Techniques actuelles De la mise en forme canalaire

l’objectif du traitement endodontique est de prévenir ou d’éliminer l’infection, par l’iradication des bactéries et de leurs toxines du système canalaire ainsi que de tous les débris susceptible de servir de support et de nutriments à la prolifération bactérienne. Cette étape est assurée par la mise en forme du système canalaire ,qui permettra d’assurer la désinfection , suivie par une obturation tridimensionnelle étanche.

•Une mise en forme idéale dois permettre :

•-une conicité continue à partir du foramen apical jusqu’à l’orifice caméral, sans déplacement du trajectoire canalaire

•-une mise en forme suffisante à la jonction entre le 1/3opical et le 1/3 moyen ,permettant l’obtention d’une conicité apicale adéquate.

•-Le maintien du forme apical dans sa position

•-la possibilité d’obturer par les différentes techniques de gutta percha à chaud .

•* la préparation manuelle avec les instruments en acier est longue et fastidieuse ,et les résultats obtenus ne sont souvent pas à la hauteur des efforts fournies, surtout dans le cas des canaux courbes.

•-et pour cette raison , à la fin des années 80, le nickel titane ,alliage superelastique, faisait son apparition en endodontie .

II)-propriétés requises d’un instrument en nickel-titane :

•-une flexibilité suffisante dans les grandes conicités

•-une efficacité de coupe sans vissage,ni aspiration de l’instrument dans le canal.

•-avec des séquences les plus simples possibles, avec un nombre minimum d’instruments, dans un but d’ergonomie et de gain de temps .

•*la plus part du systèmes rotatifs nickel-titane permettra :

•-moins de teansport de la trajectoire originelle .

•-une flexibilité suffisante dans les grandes conicités

•-une efficacité de coupe sans vissage,ni aspiration de l’instrument dans le canal.

•-avec des séquences les plus simples possibles, avec un nombre minimum d’instruments, dans un but d’ergonomie et de gain de temps .

•*la plus part du systèmes rotatifs nickel-titane permettra :

•-moins de teansport de la trajectoire originelle .

III)- les systemes actueles :système rotatif en ni-ti
III- 1) critère de classification :

•-les instruments nickel titane sont classes selon 2 critères :

–la conicité majore : constante ou variable

–le dessin de la lame : il existe deux groupes.

• *passifs ou non coupants lorsqu’ils sont munis d’un méplat radiant.

• *actifs ou coupants sans méplat radiant.

III-2)-les différents types d’instruments actuels :
A)-instruments à conicité constante : A)-1) instruments à méplat radiant :

•*le système ProFile ;

• -une section en triple U

• -une masse centrale réduite

*le système est composé de :

• -ProFile OS :

• -ProFile en conicité 6%

• -ProFile en conicité 4%

• -ProFile en conicité 2%

•*les profiles OS sont utilisées dans la position coronaire suivi :

•*les profile 6% par un mouvement de va et vient.

•*les profile 4% sont utilisés dans la portion apical des canaux fins et courbes pour permettre le passage des instruments 6%.

* le système quantec :

•-de section asymétrique

• -angle de coupe plus actif que le profile

• *il comprend 03 quantec flares :

•-de ф 25 et conicité 12%,10% et 8%

•-de ф 15, 20, 30,35 et 40 en conicité 2%

•-de ф 25 en conicité 3%,4%,5% et 6%.

*Le système K3 :

•-c’est le moins flexible des systèmes à méplat radiant

•-il comprend 2 orifices openers :

•*instruments courts 17 mm de ф 25 et de conicité 10% et 8% ,ainsi que instruments de conicité 6% et 4% ,du ф 15 au ф60,en 21 ,25 et 31 mm de longueur .

*le système GT ROTARY FILE .

•-il comprend 3 séries de 4 instruments.

•-un série d’instrument à 20/100 de ф de pointe

•-une série d’instrument à 30/100 de ф de pointe

•-une série d’instrument à 40/100 de ф de pointe.

•*le choix de la série à utiliser se fait en fonction du ф initiale du canal et de sa courbure.

•-les instruments travaillent de la conicité la plus importante (10%) vers la conicité la plus faible (4%)

•-le diamètre de la pointe reste constant au niveau de la même série.

A- 2) instruments coupants :

•*Héro 642®

• – de profil hélicoïdal

• – comprend 3 angles de corps

• – une masse centrale importante

•Ce système comprend 9 instruments principaux :

•Des instruments de f20,25 et 30 chacun étant décline en 6%.4% et 2% de conicité, complètes par des instruments de 2% en f35 ,40et 45

•Ce système à été récemment amélioré par l’introduction du Heroshaper

–L’Endoflare ®

–Héro apical ®

* le Flex Master ® ou Cone Flex® :

•-Un instrument à section. : triangulaire convexe.

• -Il comprend :

a ) – l’introfile :

Instrument court (19m m) de f22 et de conicité 11%

b) – des instruments de f20,25 .30 et chacun en conicité 2%,4%et 6%.

Concept de travail des instruments à conicités constantes :

•Ces instruments sont présentes sous la forme d’un pyramide.

•Ces pyramides sont utilisées de la plus large vers la plus étroite, sans pression excessive, par un mouvement de va et vient dans le canal réalisant une préparation corono-apicale (crown-down).

B -)Instruments à conicité variable :

•Le Protaper :

• -Le seul instrument présentant une conicité variable .

• -Un instrument coupant sans méplats radiant

•Ce système est caractérise par : flexibilité adaptée aux différèrent instrument , ainsi conicité importante est donnée à l’instrument uniquement la ou le travail est souhaité dans le canal .

• Description du Protaper :

•-présente une section triangulaire convexe qui augmente la résistance à la fracture en torsion

• -une pointe non coupante Þ respect du trajectoire

• -un angle d’Hélice et un pas variable Þ une bonne remontée des débris.

• -La conicité variable permet en outre la simplification des séquences opératoires par la reduction de nombre d’instruments .

•une séquence standard pour la majorité des cas clinique dont l’ordre d’utilisât correspond au couleur iso.

• Les instruments de Protaper :

• En membre de 6 :

• -3shaping files

• -3 finishing files

•a) Shaping files :

• destinés à l’ouverture de la trajectoire canalaire

• présente une conicité variable croissante

• conicité maximale au niveau coronaire et médiane de la partis active (forme en « Tom Eiffel ») .

• Shaping file 1(S1-violet) : presente 12concités différentes le long de sa partie active, avec un F de pointe de 18/100° .cet instrument élargit les ports coronaire et médiane, tandis que la pointe fine sert de guide

• shaping file 2(S2-blanc) : presente 9 conicités différentes à partir avec un F 20/100°

• destiné a élargir la jonction le 1/3 apical et le 1/3 moyen.

• shaping file Sx : existe en une seule longueur 19m

• il remplace le s 1 et s2

•b) Finishing files :

•destiné à la finition apicale

• -ils pressentent des conicités variables décroissantes

• -cette caractéristique permet de donner à l’instrument une conicité importante au niveau de la portion apicale de la partie active sur les 3 premiers m m

• -la conicité s’inverse à partir du 4 m m, conférant une flexibilité importante au corps de l’instrument

• *Finishing file1 (f1-jaune) : présente 2 conicités décroissantes à partir d’un 1Æ de pointe 20/100°avec une conicité de 7% sur les 3 premiers mm, la conicité passe à 5,5%sur le reste de la partie active .

•

•*Finishing file 2 (f2-rouge) : présente 3 conicités décroissantes à partir d’un f de pointe de 25/100°avec une conicité de 8% sur les 3premiers m m , la conicité passe à 6%sur 2m m puis à5,5% sur le reste de la partie active .

• *Finishing file 3(f3-bleu) : présente 3 conicités décroissantes à partir d’un f de pointe de 30/100° avec une conicité de 9%sur les 3 premiers m m , la conicité passe à 7%sur 2m m puis à 5%sur le reste de la partis active .

•Rg: Dans des cas particuliers ;des canaux courbés sur les derniers 4ou5m m apicaux on aura une association entre les 2 méthodes ;

•Ceoron doun au niveau coronaire et step back au niveau apical ,avec une préparation manuelle

IV)- Conclusion :

•Néanmoins ,si les instruments rotatifs en nickel –titane eliment en grande partie les risques et les problèmes en coueus lors de la préparation canalaire avec les instruments en acier inoxydables , leur seul inconvénient est la fracture , et quelque soit le système utilisé

• Donc , il est prémourant de connaître les contre indication et les limites d’utilisation de ces nouveaux instruments.

Reconstitution corono-radiculaire des dents dépulpées

 

Les restaurations coronaires à ancrage corono-radiculaire que nous appellerons, pour simplifier, restaurations corono-radicu­laires (RCR), constituent le dernier recours dans le traitement des grandes pertes de substance de l’organe dentaire provoquées par la carie ou un traumatisme.A ce stade, la dent est dépulpée et nécessite une « remise en bon état » esthétique et fonctionnel.

2- Effet de la vitalité pulpaire :

A- Inconvénients :

La suppression de la vitalité pulpaire a pour effet de transformer l’ensemble epithélio-conjontif email-dentine en un corps mort : ce séquestre puisque il faut l’appeler par son nom, est retenu dans l’alvéole grâce à la persistance de la vitalité du cément (élément du parodonte) qui adhère fortement à la dentine radiculaire,

Les matières organiques de l’émail et de la dentine s’altèrent et ces tissus minéralisés ne deviennent plus que des masses minérales dont la résistance mécanique varie selon leur struc­ture. Dans l’ensemble, un fait caractérise la « dévitalisation . c’est la fragilité de l’émail et de la dentine, l’émail étant plus fragile que la dentine les conceptions des restaurations doivent tenir compte de cette modification de la résistance méca­nique des tissus minéralisés.

Un autre effet de la perte de vitalité pulpaire est une modification de la tein­te des dents.

B. Avantages :

Si la dépulpation est une source d’inconvénients sérieux, a l’inverse, elle offre un avantage très important utilisé dans le traitement des grosses pertes de substances
la possibilité de rétention en en profondeur, au niveau de la cavité pulpaire (chambre pulpaire et canaux radiculaires). L’étude de la restauration des dents sans vitalité pulpaire prend ainsi l’aspect d’un diptyque : inconvénients biologiques mais avantages techniques

3-UTILISATION DE LA CAVITE PULPAIRE POUR LA RETENTION

La disparition de la pulpe permet d’étendre la reconstitution dans des régions qu’on se fait un devoir de respecter quand la vitalité pulpaire existe, a savoir les canaux radiculaires.

a- Dans le sens axial la rétention est assurée par l’application du principe ".plus profond que larges. Devant des pertes de substances très étendues, l’extension de la préparation à la cavité pulpaire permet que cette condition soit réalisée ; on peut chercher la rétention simplement dans la chambre pulpaire ou plus profondément dans les canaux a l’aide de tenons radiculaires

Un détail qui a son importance : quelle que soit la limite atteinte par la préparation (orifice des canaux, ou tiers apical), il faut qu’il persiste, au-delà de la restauration, de la pâte à canaux pour maintenir le bon état de santé des tissus sous-jacents et assurer la cicatrisation qui suit l’intervention endodontique.

Il est bien évident aussi que pour des pertes de substances étendues, ces réten­tions en profondeur rendent un très grand service dans la constitution des restau­rations. il ne faudrait pas, pour autant, dépulper systématiquement dans tous ces cas ; il existe en effet toute une série de possibilités de rétention par tenons dentinaires qui permettent de conserver la pulpe vivante. Avant de dépulper pour une raison d’ordre prothétique, il faut rassurer qu’il n existe pas un moyen valable de restauration avec conservation vivante de la pulpe ; cette pensée est aussi applicable en prothèse conjointe.

b. L’extension de la préparation à la zone caméro-canalaire augmente la rétention dans le sens transversal.

C’est la raison pour laquelle, sur une dent privée de pulpe, il est toujours intéressant de pratiquer cette extension, il est tout à fait inadéquat, pour faire une belle cavité, de reconstituer en ciment la « marche », qui existe entre les cavités principale et secondaire sur dent pulpée ; l’incorporation de la chambre pulpaire dans la préparation est tout à fait conseillée.

Donc il faut :

1 — conserver le maximum d’épaisseur aux parois latérales,

2 — recouvrir les faces occlusales,

3 — utiliser les rétentions en profondeur,

4- Comportement mécanique de la RCR :

-La restauration peut être délogée par des forces de traction axiale auxquelles elle s’oppose par sa rétention.

- Prenant appui sur un de ses bords, elle peut être basculée par des forces latérales auxquelles elle s’oppose par sa résistance.

- Par son ou ses tenons radiculaires, elle permet la transmission de ces forces à la racine : les contraintes engendrées ne sont pas périphériques et parallèles à la surface,comme sur une dent intacte mais centrales et per­pendiculaires et prédisposent ainsi à la fracture radiculaire

Ces trois éléments conditionnent la valeur mécanique de la restauration et celle-ci est essentiellement tributaire du tenon radiculaire.

5- Le tenon radiculaire : généralités

Élément capital de la RCR, le tenon radiculaire présente une série de caractéristiques intrinsèques dont dépend la solidité de celle-ci, à savoir sa rigidité flexionnelle, son pouvoir rétentif, sa jonction avec la restauration coronaire.

a1- Rigidité flexionnelle

C’est par sa rigidité que le tenon assure le renfort des structures coronaires restantes et la résistance de la restauration aux forces latérales. Sous l’effet de celles-ci, un tenon trop peu rigide subira une flexion élastique qui peut dépasser le seuil d’élasticité de la dentine radiculaire et provoquer sa fracture. De plus, la couche de ciment à l’interface tenon-dent n’a pratiquement aucune élasticité et ne peut donc épouser les déformations respectives du tenon et de la dentine qu’en se fragmentant, premier acte du descellement. La rigidité est donc essentielle. Elle est pro­portionnelle au module d’élasticité du métal utilisé et au diamètre du Tenon

Alliages précieux type III ou IV coulés	80 x 103 MN/m2
Alliages précieux étirés	96 à 117 x 103 MN/m2
Laiton	117 x 103MN/ml
Titane HCP	110 x 103MN/m2
Acier 18/8	179 x 103MN/ml
Nickel-chrome	215 x 103MN/m2

Tableau -1- : Module d’élasticité de divers matériaux utilisés dans les RCR

a2- Pouvoir rétentif

Le pouvoir rétentif du tenon est influencé par :

- sa longueur d’emmanchement,

- sa forme,

- son état de surface.

1- Longueur d’emmanchement

Logement du tenon radiculaire :

Quelque soit la méthode ou la technique utilisée, il faut que l’obturation canalaire soit totale ou tout au moins qu’il puisse persister de la patte a canaux au dessus de la loge a tenons. Se bouchant de patte permet le maintien du bon état de santé periapicale il ne doit pas être constituer par une patte résorbable en général la loge du tenon correspond au 2/3 de la longueur de la racine le bouchant en question correspond au 1/3 apical en tenant compte bien sure des conceptions que l’on possède sur les limites apicales de l’obturation canalaire.

La rétention augmente avec la longueur d’emmanchement comme l’ont montré

pour la première fois en 1968 COLLEY et coll. par des tests de traction.

On ne peut donc respecter la longueur de tenon souhaitée dans les cas :

- de racines apectomisées,

- de récessions gingivales importantes,

- de caries cervicales profondes,

- de racines courbées,

- de racines naturellement courtes : celles-ci sont estimées représenter plus de 25 % de la totalité des cas et appartiennent surtout aux incisives maxillaires et mandibulaires

2- Forme :

Les tenons radiculaires préfabriqués se présentent sous les formes cylindriques, coniques et cylindro-coniques. Les tenons coulés, dit anatomiques, sont le plus souvent coniques.

Tous les tests de traction portant sur des tenons normalisés installés dans des logements préparés avec les forets calibrés correspondants confirment que les tenons cylindriques sont plus rétentifs que les tenons coniques. COLLEY et coll. montrent que la rétention diminue avec l’angle de convergence (angle formé par le prolongement des faces latérales). Ils fixent à l’angle de convergence une valeur limite de 4°. Cependant, la forme cylindrique expose aux perforations latérales avec

les racines dont la partie apicale est étroite.

La forme cylindro-conique semble particulièrement intéressante puisqu’elle allie une partie cylindrique rétentive à une portion conique moins dangereuse pour la partie apicale de la racine.

3- État de surface :

L’état de surface est le facteur qui influence le plus la rétention d’un tenon. Il faut faire la distinction entre les tenons à taraudage dentinaire et les tenons sans taraudage.

a3- Jonction avec la restauration coronaire

Un maximum de contraintes se trouve concentré au niveau de la région cervicale de la dent : c’est pourquoi la jonction de la partie radiculaire avec la partie coronaire de la RCR doit être particulièrement solide

6- Restaurations :

Les tenons utilisés peuvent être des vis à taraudage dentinaire ou des tenons scellés.

1- Reconstitution sur vis à taraudage dentinaire

Indications :

Ces vis très rétentives sont particulièrement indiquées pour la restauration coronaire complète des dents monoradiculées où s’exerce un effort maximal sur le tenon. Il faut cependant que le volume radiculaire soit suffisant, puisque ces tenons sont toujours cylindriques, et que la couronne dentaire soit presque entièrement détruite car la plupart d’entre eux ont une tête très volumineuse. Par leur grand pouvoir rétentif, ces vis sont tout particulièrement indiquées pour les dents à racines très courtes où la rétention des tenons scellés risque d’être insuffisante.

a- Différentes formes :

1- Le système de Kurer

Système de Kurer.

A – Anchor System. B – Finlock. C – Crown Saver. D – Foret de pénétration. E – Foret de calibrage. F – Fraise à épaulement. G – Taraud. H – Clef.

2- Les vis canalaires Wirz-Strauman WS, (Institut Strauman, CH 4437, Waldenburg, Suisse)

Ces vis sont façonnées dans un alliage au cobalt, le « syntacoben », dont la résistance à la corrosion est exemplaire et dont les propriétés mécaniques surpassent celles des meilleurs aciers. La partie radiculaire se présente en deux longueurs dont chacune existe en deux diamètres.

La partie coronaire permet également un choix de trois longueurs de têtes. L’instrumentation comprend les forets, tarauds et tournevis comme dans le système de Kurer. Le pas de vis de ce tenon est plus espacé. C’est peut-être pour cette raison que le taraudage et la mise en place sont beaucoup plus aisés. Le pouvoir de rétention de ces vis est presque moitié moindre que celui des Kurer

Le système Wirz-Strauman (WS).

A – Tenon ; C- Foret de calibrage ; C – Fraise à épaulement ; D – Taraud ; B- Douilles de butée de profondeur ; F – Tenon monté sur la clef.

3- Le système Radix (Les Fils d’Auguste Maillefer, SA, 1338, Ballaigues, Suisse)

Construit en trois versions (acier inoxydable, cobalt-nickel -chrome – molybdène et titane), le Radix Anker est un tenon cylindrique autotaraudant. Sa partie radiculaire est dotée de quatre rainures longitudinales destinées à l’écoulement du ciment et d’un filet peu saillant, très tranchant, ne présentant que quatre spires espacées réalisant à la fois le taraudage et le vissage.

La partie coronaire est munie de cinq ailettes découpées qui assurent une rétention remarquable au composite mais gênent la condensation correcte de l’amalgame

Le système Radix.

A – Radix Anker ; B – Tenon RS ; C – Foret de pénétration ; D – Fraise à épaulement ; E – Foret de calibrage ; F – Clef de Thomas ; G – Jauge de profondeur et de calibrage. H – Clef.

4- Flexi-post (Essential Dental Systems, New York, N.Y.)

Ce tenon créé aux Etats-Unis n’est pas encore commercialisé en Europe. Il se caractérise par le fait que sa partie radiculaire est fendue longitudinalement dans sa moitié apicale pour réduire les contraintes lors du placement. Son filet espacé et tranchant réalise un autotaraudage ainsi que le démontre le grand pouvoir de rétention de ce tenon

2- Reconstitution sur tenons scellés sans taraudage dentinaire

Indications et descriptions de quelques tenons

Ces tenons scellés ont un pouvoir rétentif très satisfaisant mais cependant très inférieur à celui des Kurer (de 30 % à 45 %). Ils sont en général munis d’une tête peu volumineuse. Pour ces deux raisons, ces tenons devraient être réservés aux reconstitutions en amalgame ou en composite sur dents pluriradiculées. Dans ces cas, plusieurs tenons sont souvent associés et leur divergence a pour résultat d’accroître considérablement la rétention de la reconstitution par un effet de clavetage. Le pouvoir rétentif de chaque tenon pris individuellement perd, dès lors, de son importance.

C’est pourquoi, ces tenons peuvent être installés moins profondément que sur les dents monoradiculées et ceci devient impératif dans les racines mésiales des molaires inférieures et vestibulaires, des molaires supérieures dont la morphologie expose beaucoup plus aux perforations ou au stripping (alésage à fleur de surface radiculaire) .Les têtes des tenons doivent pouvoir cohabiter dans l’espace réduit que constitue la cavité et c’est pourquoi elles doivent être de petite dimension. C’est leur ensemble qui crée un ancrage pour le matériau de reconstitution. Parmi ces tenons, nous ne citerons que les plus connus.

La vis Dentatus (AB Dentatus, Jacobsdalsvâgen 14-16 126/53 Hâgersten)

Parmi les plus anciennes, la vis Dentatus qui se présente en vingt numéros différents par leur longueur et leur diamètre, existe en laiton doré et en titane. Le laiton est corrodable et la protection apportée par la dorure est contestée. Ces tenons ont pour principal défaut d’être trop peu rigides dans les petits diamètres.

Les vis FKG (Flückingen – Huguenin SA, Capelle 6a CH 2300, La Chaux de Fonds, Suisse)

Ces vis cylindriques n’existent qu’en un diamètre (1,3 mm) et dix longueurs différentes. Une série de quatre forets de calibre progressif permet d’aléser le canal à la dimension voulue, mais le quatrième foret produit un hyperalésage manifeste. Le diamètre unique limite les possibilités d’utilisation de ce tenon.

Les vis Unimetric (Les Fils d’Auguste Maillefer SA, 1338, Ballaigues, Suisse)

leur surface présente un filetage dont l’arête est arrondie. Leur diamètre à l’extrémité est d’1 mm. Elles existent en trois longueurs, identifiées par un code de couleurs, et présentées chacune en deux variantes en fonction de la longueur de la tête. L’instrumentation permet le placement rapide grâce aux repères de profondeur prévus sur les mandrins des forets. Ces vis existent en acier et en titane.

La vis Normatec (Tecalliage, 10 rue Gustave Rouapet, 75018 Paris)

Fabriquée en titane, cette vis cylindro-conique à filet arrondi se présente en trois longueurs dans chacun de ses six diamètres. En fait, les dimensions, les forets et le codage coloré de ces vis sont identiques à ceux des pivots pour reconstitutions coulées, ce qui forme un ensemble intéressant.

Les vis Ancorex (Svedia International SA, résidence Tamaris, Fontanivent, Ch 1817 Brent-Montreux, Suisse)

Ces vis en titane présentent une similitude pratiquement totale avec les vis Dentatus : même forme cylindro-conique, mêmes diamètres et mêmes longueurs. Elles sont cependant munies d’une gouttière d’écoulement. Les clés et les forets sont identiques. Ces vis sont présentées comme pouvant être scellées ou vissées dans la dentine suivant le calibre des forets respectifs utilisés pour réaliser le logement. La conformation de leur filetage et leur profil peuvent cependant laisser craindre que la tentative de vissage dans la dentine ne provoque un éclatement de la racine.

Séquence clinique

Alésage et calibrage

La pénétration du canal se fait toujours avec les mêmes précautions mais s’arrête généralement à mi-racine puisque ces tenons ne sont pas seuls à subir les contraintes mécaniques.

L’élargissement et le calibrage se font avec les forets appropriés munis de repères de profondeur en silicone sauf dans le système Unimetric où ces repères sont déjà gravés dans le mandrin

Nombre de tenons :

Lorsqu’il ne reste que la partie radiculaire, un tenon est placé dans chaque canal. Par contre, s’il subsiste plus de la moitié du volume coronaire, il suffit d’un seul tenon placé de telle sorte qu’il soit centré au sein de l’obturation. Il faut tenir compte de ce que les couches périphériques de la dent seront éliminées par la préparation destinée à la couronne de recouvrement. Ainsi, la prémolaire dont il ne reste que la cuspide vestibulaire doit-elle être reconstituée avec deux tenons car la préparation d’une CCM ou d’une CIV va faire disparaître cette cuspide.

Scellement :

Après lavage et séchage des canaux, le scellement se réalise par double enduction, en utilisant de faibles quantités de ciment. Il est possible que les tenons doivent être scellés en plusieurs temps successifs, la tête du premier devant être retouchée pour permettre le placement correct du suivant.

Reconstitution :

Après ajustage d’une matrice ou d’une bague, le matériau, amalgame ou composite, est mis soigneusement en place. Il doit pouvoir être foulé entre les tenons et dans tous les recoins de la cavité. Les composites et les amalgames ont des propriétés mécaniques suffisantes. Pour autant que leur ancrage radiculaire soit valable, ils permettent de réaliser au niveau des molaires et de beaucoup de prémolaires des reconstitutions préprothétiques économiques et tout à fait valables.

Le système Unimetric : séquence clinique.A – Choix, d’après la radiographie, d’un tenon de longueur adéquate : les repères de profondeur des forets correspondants indiquent cette longueur.B – Forage et calibrage à la bonne profondeur grâce au repère.C – Moignon reconstitué en amalgame sur deux tenons et couronne coulée.

7- Autres formes cliniques :

Séquence clinique de la préparation d’une

CTR céramométallique ou d’une CTR à

incrustation vestibulaire

v-Section de la couronne à mi-hauteur perpendiculairement à

son grand axe.

v-Dépose des obturations.

v- Préparation du logement du tenon.

vpréparation du chanfrein vestibulaire et de l’épaulement

buccale

v- prise d’empreinte

v- étape laboratoire : réalisation de la CTR

v- essayage

v- scellement

B-RCR en 2 étages moignon coulé + couronne :

R.C.R. en cas de fracture sous-gingivale profonde.

8-Conclusion :

Les RCR existent en diverses variantes cliniques Mais, pour faire le bon choix dans cette variété de matériaux et de techniques, il est souhaitable d’avoir à l’esprit quelques notions théoriques concernant le comportement mécanique de la dent, le comportement mécanique de la restauration et les propriétés que devrait présenter le tenon radiculaire, pièce maîtresse de ce type de restauration.

L’hydroxyde de calcium en endodontie

 

Différentes techniques et matériaux ont vue le jour depuis des siècles en endodontie,et non cessées de s’améliorer à travers le temps,afin de répondre a l’objectif majeur de cette spécialité qui est la conservation et la préservation de l’organe dentaire.

Historique

*J .Nygren (1838) Fistule dentaire

*W. B Hermann (1920)

*Walter Hesse (1937) Coiffage pulpaire

*Granath (1959) Dents immatures

*Nygaard (1961) Fermeture apical

*Andreasen et Cvek (1971/73) Résorptions

*Morse (1976) lésion périapical

Présentation du matériaux

Un matériaux est bon que s’il est bien manipulé

Un matériaux est bien manipulé que si il est bien connu

=Substance alcaline avec un PH= 12,5

=Obtenu lors qu’on hydrate de l’oxyde de calcium lourd :

(CaO)+ H2O      —–          Ca (OH)2

=Dans une solution aqueuse la CA(OH)2 se dissocie :

*ion Calcium Ca ++

*ion hydroxyle OH-

=Coefficient de dissociation 0,17

=Faible solubilité dans l’eau 1,19g/l

=Faible diffusibilitée

=Biocompatible

Suivant les situation clinique l’hydroxyde de calcium peut être soit choisie sous forme :

= Préparation magistrale:

=Préparation commercial

Calcimol LC
Pâte à l’hydroxyde de calcium photopolymérisable et radio-opaque

Calcicur
Pâte aqueuse à l’hydroxyde de calcium (45%) radio-opaque, prêt à l’emploi.

Présentation: Flacon contenant 20 g de pâte CALXYL® prête à l´emploi
Sans exipient, ni liant, ni durcisseur
rouge = normal · bleu = avec substance radio-opaque

Indications: Médication temporaire intracanalaire, traitement radiculaire, kystes apicaux, coiffage direct et indirect, spécialement conseillé pour les pulpotomies, pulpectomie, apexogenèse, apexification

Les préparation a base d hydroxyde de calcium existe sous forme

* Suspension aqueuse

* Vernis de protection

* Ciment

* Préparation de résine synthétique

Les différentes propriétés du matériaux

1/Action anti-septique :

-Cette action dépend de son alcalinité(PH=12,5)

Exemple: streptocoque fécal

-OH- inactivation dune enzyme de la membrane de la bactérie sa lyse dénaturation des protéine dénaturation de l’ADN bactérien.

Ca(oh)2 doit être en quantité +concentration suffisante pour

- combattre l’effet tempon des donneurs de proton de la dentine

Ca(OH)2 doit être aussi laissé une duré suffisante

exemple: Entrerococcus faecalis

2/Action anti-exsudative et anti-inflammatoire:

-Caractère hydrophile permet la réduction de l’oedeme péri-apical

-PH alcalin Neutralisation le PH acide dune inflammation

-lutter contre la sérosité et les exsudats

-grande capacité a faire passé un foyer Inflammatoire péri-apical du stade exsudative au stade de réparation

3/Action anti-hémorragique:

C’est grâce au ion Ca ++ qui est un facteur de la coagulation sanguine.

4/Action osteo-inductrice :

Respecte les tissus vivant et leur confère une hyper activité vitale

il stimule le processus de réparation et de la néoformation:

-Au niveau coronaire Pont dentinaire

-Au niveau apicale Tissu dure cémentaire ou osteocémentaire

Au niveau coronaire

Libration des ion OH-

augmentation du PH alcalin

Nécrose superficiel ( zone de nécrose)

stimule la réparation de la dentine réparatrice

Libration des ions ca++

ils ne participent pas seul a la reminéralisation

ils font appel au calcium qui ce situes dans le tissu mou adjacent

Au niveau apicale

les ions OH-

-abaisse la pression de l oxygène

-Ce qui favorise l augmentation du PH alcalin

-Favorise la réparation et la formation du tissu Dure

Les ions Ca++

-Stimule certaine phosphatase alcaline (enzyme) qui participe a la formation du tissu Dure

-Ils ont un effet bénéfique sur la réponse immunitaire.

5/Action sur les endotoxines

Les endotoxines son le produit de dégradation des bactéries résiste après la mort de la bactérie et résiste même à la préparation mécanique et chimique .

Une semaine d exposition au Ca(OH)2 permet l élimination des endotoxines.

V-Les différents champs d’applications

A/ thérapeutique dentinogéne

Remarque

On utilise jamais l hydroxyde de calcium pour

un coiffage pulpaire

•pour les dents temporaire

•l’échec est fréquent au stade II et III a cause de leur anatomie complexe par la nécrose et les complication parodontal

*La technique est réservée uniquement pour les dents temporaire au stade I .

La pulpotomie

nous avons des échec fréquent par la résorption pathologique interne, radiculaire et osseuse.

on utilise l oxyde de zinc eugenole !

B/ thérapeutique cémentogéne

Au cour de la thérapeutique cémentogéne l utilisation de l hydroxyde de calcium reste limité:

=Dans le cas dune pulpectomie dans lequel lobturation définitive canalaire ne peux être réalisé dans la même =séance pour prévenir la contamination du canal (Médication de courte durée.)

=Dans le cas ou l assèchement du canal est impossible a réaliser .

=Dans le cas de fausses route

=Résorption intérne

-pathologiques, peu fréquentes

-étiologie est multiple

-touche toutes les dents surtout les incisives

-C’est une cavité localisée soit au niveau de la chambre pulpaire, soit au niveau canalaire

-Découvertes fortuitement à la suite d’un examen radiographique.

-Résulte dune inflammation pulpaire chronique irréversible …… transforme la pulpe en tissu résorbant (tissu de granulation).

-Lorsque la  pulpe se nécrose la résorption s’arrête

On distingue deux formes de résorption radiculaire interne

Les résorptions inflammatoires 

Les résorptions de remplacement

En cas de résorption  sans perforation radiculaire

Biopulpéctomie

désinfection mécanique et chimique(l’hypochlorite de sodium  à 2.5% )

Obturation temporaire Ca(OH)2 pendant une période de 1 à 2 mois,

pour lyser et nécroser  les tissus pulpaires résiduels

C/ thérapeutique ostéocémentogéne

Traitement conservateur dune dent mortifiée repose 3 phases:

1-La préparation instrumental(mécanique et chimique)

2-La désinfection du canal .

3-L obturation étanche avec un matériaux qui assure l’herméticité .

Agents intracanalaire

Irrigation antibactérienne	Agent chélateur	Les solvants	Médication intracanalaire
NaOCl	EDTA (Ethyléne diamine Tétracetate Disodique)	Chloroforme Xylol	1Phénols 2Antibiotique 3Halogéne 4Steroide 5Aldéhyde 6Hydroxyde de calcium

Les traitements endodontiques en une seul séance sont devenus

-De plus en plus facile a réaliser

-Acceptable du point de vue scientifique

-Offre un succès prévisible

Néanmoins il reste un certain nombre de cas ou le traitement endodontique demande plusieurs séance c’est a ce moment ou la médication intracanalaire devient indispensable:

-l’existence d’un réseau canalaire inaccessible à la préparation

- la durée du traitement endodontique souvent trop courte pour que l’action antimicrobienne de NaOCl soit maximal

- la présence de bactéries et d’endotoxine dans les tubules dentinaire

Différentes stratégies d intervention

Ca(OH)2 médication temporaire             gangrène pulpaire

Ca(OH)2 Médication de longue durée     parodontite apical

Apexification

Traitement des fractures

Résorption externe

Les inconvénients que présentes le matériaux

1-influe sur l’herméticité du ZOE

2-resorbable

3-radio-opaque

4-le laps de temps pour obtenir les résultas souhaités

5-sa résistance à la compressions est la plus basse de tous les ciments utilisés comme fond de cavités

Conclusion

L’hydroxyde de calcium est un médicament polyvalent qui grâce a son large champ d’application, ses propriétés thérapeutique et sa biocompatibilité a su s’est imposer comme un produit incontournable de l’endodontie moderne.

Bibliographie

Abrégé de dentisterie concervatrice

EMC Pharmacologie endodontique 22 014 D 10 -D Muster -M olive

Traitement conservateur endodontique

Les taumatismes dentaire

La Dent

Article sur intenet

-Conduite à tenir devant les résorptions radiculaires internes

-Recommandations de bonnes pratiques en odontologie pédiatrique

-

L’HYDROXYDE DE CALCIUM EST-IL TOUJOURS D’ACTUALITÉ ?

-TRAITEMENT DES PULPOPATHIES DE LA

-CATEGORIE IV DE BAUME A L’HYDROXYDE DE CALCIUM :

-Hydroxyde de calcium : impossible de s’en passer !

Désinfection canalaire et évolution du concepte de nettoyage et de mise en forme du canal

Par dent mortifiée on entend une dent à pulpe nécrosée, comme cela a été exposé précédemment la pulpe nécrosé et l’espace du canal radiculaire sont presque toujours infectés même lorsque la dent paraît cliniquement intacte.

Avec le temps les bactéries du canal vont provoquer l’inflammation de tissus péri dentaires puis la formation d’un granulome on d’un kyste apical. Le traitement d’une dent mortifiée implique nécessairement le traitement d’un processus infectieux.

Définitions

Le traitement du canal d’une dent mortifiée comporte trois phases principales :

•la préparation instrumentale chimique et mécanique du canal visant à l’ablation de la pulpe nécrosé et à l’élimination des bactéries.

•La désinfection final du canal et l’établissement de conditions favorables à la guérison du périapex.

•L’obturation du canal avec des matériaux assurant l’herméticité antibactérienne de cette obturation.

Définition de la mise en forme

La mise en forme consiste à imprimer à la lumière canalaire une forme conique qui respecte le diamètre transversal de la racine et qui préserve le foramen dans sa position spatiale d’origine, cette nouvelle conicité va permettre une irrigation suffisante et une obturation, tridimensionnelle et étanche à la gutta percha.

Les Objectifs de la désinfection

D’enlever le tissu altérés dans le canal radiculaire.

De supprimer l’infection.

Et de fermer le canal aux bactéries de façon hermétique et ainsi de sauvegarder une dent fonctionnelle dans un parodonte sain.

 

Les Objectifs Biologiques de la mise en forme

parage canalaire :

Élimination du contenu pulpaire.

Elimination de la dentine pariétale.

respect du périapex en évitant :

Irritation toxique par propulsion des débris au-delà du périapex.

Irritation mécanique.

Irritation chimique.

Les Objectifs mécaniques de la mise en forme

a. accès complet : bonne cavité d’accès.

b. conicité importante : évasement du canal régulièrement de l’orifice apical à l’orifice coronaire et venir se confondre avec les murs de la cavité d’accès buts :

• élimination des débris organiques et minéraux.

• faciliter l’irrigation.

• favoriser la rétention de matériaux d’obturation.

c- préservation de la position du foramen et maintien de son diamètre.

d- préservation de l’anatomie canalaire originalle.

 

Les différents désinfectants

A. Désinfectants irrigants :

En endodontie, il est établi que les instruments mettent en forme et que les solutions d’irrigation nettoient. Une solution d’irrigation doit posséder trois qualités principales :

action solvante efficace.

Bonne action antiseptique.

Absence ou faible cytotoxicité.

(Action chélatante).

ØL’action solvante de la solution d’irrigation est essentielle en raison de l’anatomie complexe du système canalaire et des limites des manœuvres instrumentales, certaines zones de l’endodonte peuvent rester peu on mal concernées par le parage mécanique effectué.

ØL’action antiseptique de la solution d’irrigation doit jouer un rôle important dans la réduction de la population bactérienne d’un système canalaire infecté.

ØLa cytotoxicité de la solution d’irrigation doit être prise en compte car pendant la préparation canalaire, la solution d’irrigation est susceptible de franchir le foramen apical et d’entrer en contact avec les tissus vivants.

 

1. Le CLONa : l’hypochlorite de sodium irrigant de choix

a- action solvante

b- action antiseptique

Facteurs potentialisants : ·[ ] = 0.5 à 5% ·pH : augmentation de pH augmente la dissolution des tissus organiques. ·Température : augmente l’efficacité de l’activité solvante. ·Volume : plus la surface de contacte tissu- solution est élevée, meilleure est la capacité solvante du CLONa. ·Temps de contact : nécessité un renouvellement permanent. ·Etat du tissu pulpaire : la vitesse de dissolution de tissus nécrosés est supérieure à celle des tissus vivants

Facteurs potentialisants : ·[ ] ·pH : augmentation de pH entraîne une diminution de l’activité antibactérienne. ·Température : il n’existe pas de relation directe à une [ ] de 5%. ·La présence de matière organique importantes diminue l’action bactéricide du CLONa. ·Cytotoxicité en rapport avec l’alcalinité du CLONa.

2. CHÉLATANTS OU CHÉLATEURS :Capable de déminéraliser la dentine radiculaire pour faciliter la pénétration et l’élargissement des canaux fins ou imperméables.

A. EDTA :

Généralement utilisé à des concentrations variant de 10 à 15%. Souvent associé à des agents mouillants comme le CETAVLON ou le CETRIMIDE qui ajoutent un pouvoir de pénétration plus grand et une action antiseptique non négligeable.

Efficacité maximale à pH de 5 à 6.

Action AUTOLIMITATIVE.

 

B. RCPREP

ØEDTA 15% (chélateur).

ØPeroxyde d’urée 10% (agent antiseptique).

ØBase propylène glycol (agent mouillant)

C. GLYDE

ØEDTA 15%

ØPeroxyde de carbamide.

D. SALVIZOL

ØAgent chimiothérapeutique s’apparentant à la famille des ammoniums quaternaires.

 

3. Oxydants : eau oxygénée à 3%

4. Mercryl laurylé et gluconate de chlorexidine.

 

les référence d’aiguilles d’irrigation:

Avez- vous des références d’aiguilles d’irrigation à nous conseiller pour allez loin dans le canal ?

Pendant longtemps, on a pensé que la pénétration de la solution d’irrigation, et son efficacité, était uniquement fonction de la pénétration de l’aiguille.

Il faudra attendre 1989 pour s’apercevoir que la pénétration de la solution est aussi, et principalement, dépendante de la pénétration des instruments canalaires.

Donc , tenter d’aller toujours plus loin dans un canal avec une aiguille est inutile et dangereux (risque de blocage de l’aiguille et d’injection de la solution au-delà du foramen.)

De plus, le renouvellement de la solution (indispensable à sa bonne efficacité) est directement fonction de la conicité de la préparation.

Une aiguille, à peine inséré dans un canalconique, permet une irrigation optimal, que ce soit dans une dent pulpée ou nécrosée, il n’est donc pas nécessaire d’utiliser des aiguilles spécialement « conçues » pour l’irrigation endocanalire

B. Les Nouveaux Désinfectants et Irrigants et évolution de concept

 

Crésospad

Momifiant, facilite le retrait de la pulpe
Désinfectant canalaire
• A base d’acétate de métacrésyl à 20%
• Action momifiante.
A utiliser sur une boulette de coton essorée dans la chambre pulpaire.
Ne pas instiller car risque d’arthrit

 

Canal +

Gel pour alésage et lubrification canalaire

à base d’EDTA.

Canal + lubrifie et facilite le passage

des instruments.

Canal + rend la mise en forme

plus efficace.

Canal + par effervescence facilite le

nettoyage du canal.

Seringue de 5 g

 

Largal Ultra

Chélatent pour l’alésage chimique des canaux

à base d’EDTA & de CETRIMIDE.

Largal Ultra contient du CETRIMIDE,

un ammonium quaternaire bactéricide.

Largal Ultra contient de l’EDTA,

un chélateur qui élimine l’enduit pariétal.

Largal Ultra facilite la mise en évidence

des orifices canalaires.

Largal Ultra permet l’élargissement

chimique des canaux étroits.

Flacon de 13 ml

 

Endocal

Gel pour désinfection canalaire

à base d’hydroxyde de calcium.

Grâce à son PH très basique,

Endocal permet de modifier le PH

du contenu canalaire infecté et d’aider

à son assainissement.

Seringue de 2,5 g

 

R4

Solution pour assainissement endodontique

à base de digluconate de chlorhexidine.

R4 assure l’assainissement des canaux

radiculaires.

R4 agit sur les souches anaérobies de

la flore endocanalaire et des lésions

endoparodontales.

Flacon de 13 ml

 

Parcan

Solution d’irrigation canalaire à 3% d’hypochlorite de sodium.

Parcan est une solution purifiée, stabilisée et tamponnée, prête à l’emploi.

Parcan est bactéricide, il agit sur les germes gram+, gram-, fongi & virus.

Parcan aide à élargir le canal, il dissout

la matrice organique de la dentine.

Parcan ne développe pas de cytotoxicité

au niveau de l’apex (dilution à 3%).

Flacon de 120 ml

 

CATHÉTÉRISME : PÉNÉTRATION CANALAIRE INITIALE

a. But :

Assurer la perméabilité canalaire et la reconnaissance de l’anatomie endodontique.

Obtenir le premier repère de longueur de travail (confirmé par la radio).

b. Instrumentation :

•Lime K 08 ou 10/100ème.

•Précourbée sur les 2 à 3 dernier mm.

•Stop directionnel pour visualiser la position de la courbure et la sortie foraminale. Il participe également au contrôle et l’évaluation de la longueur de travail. .

c. Mouvement de reptation ¼ tour droite- gauche.

 

MOUVEMENT PASSIFAPICALE

Mouvement de va et vient de faible amplitude. La lime doit se positionner elle-même naturellement à la longueur de travail puis devra être tractée sur 1 à 2 mm.

But : Diminuer la propulsion des débris en avant de l’instrument.

Seules les limes K peuvent travailler dans la région apicale.

Se fait en deux temps.

1er temps: La lime précourbée est glissé en reptation de 1/8 tour droite- gauche sans aucune pression apicale jusqu’au niveau souhaité.

2ème temps: Effectuer un mouvement de traction d’une amplitude de 2 mm au maximum en s’appuyant sur les parois canalaires.

NB: En renouvelle l’opération plusieurs fois jusqu’à ce que l’instrument flotte dans le canal.

 

STRATÉGIE DE LA MISE EN FORME CANALAIRE :

Comporte cinq phases

Phase 1: exploration et préparation de la perméabilité du canal dans sa partie coronnaire : les limes K manuelle en acier inoxydables numéro 10, 15 et 20. et éventuellement 25 et 30 utilisées par ordre croissant.

L’exploration se fait par un mouvement de rotation alterné et avancé.

La préparation est faite en rotation alternée et retrait.

Phase 2 :

Évasement du trajet coronnaire du canal : les instruments rotatifs en nickel, titane de conicité : égal ou supérieur à 6 % sont utilisées aux diamètre et conicité inférieure.

Phase 3 :

Détermination de la longueur exacte du canal et de la position du foramen apical : les limes K manuelles numéros 10 et 15 sont utilisées selon le mouvement de rotation alternée et avancé.

Phase 4 :

Confirmation de la perméabilité du tiers apical canalaire : les limes K manuelles flexibles numéro 20 et éventuellement n°25 et 30 utilisés en (Step Back). Le mouvement étant une rotation alternée et retrait.

Phase 5 :

Établissement de la conicité finale du canal: les instruments rotatif en Nickel Titane de conicité 2% – 4 % ou 6% sont utilisées par ordre croissant.

Une fois qui une lime 20 de conicité 4% où 6 % atteint la limite de travail.

En réalise le jaugeage du foramen pour déterminer de diamètre finale à l’aide d’une lime manuelle connectée à un localisateur d’apex. Un instrument rotatif en Ni- Ti de conicité 6% ou plus est utilisé pour établir la conicité finale du canal.

QU’EST CE QUE CROWN- DOWN ?:

•Le Crown- Down ou technique coronapicale est le fait de donner au canal une forme régulièrement conique, en commençant par la portion coronaire et en descendant vers l’apex.

QU’EST CE QUE Step-Back ?

•Contrairement au « Crown- Down » avec le step- Back, la mise en forme commence à l’apex et remonte progressivement vers la portion coronaire.

Les études ont montré que le Crown- Down réduit les risques d’extrusion apicale.

 

 

NOUVEAUTE

À la découverte des localisateurs d’apex

Avantages des localisateurs d’apex électroniques

Ø Dans les conditions usuelles, déterminent avec fiabilité et précision la position du foramen apical.

Ø Déduisent la position de la constriction apicale (jonction cémento- dentinaire), position recherchée où terminer la mise en forme du canal (par convention placée à 0.5 mm au delà

du foramen) .

 

Pour les instruments rotatifs, vous prendrez en compte la taille de l’instrument,

sa cônicité et la complexité du canal à traiter; vous enleverez de 1 à 8 pétales de la collerette.

 

 

LES QUANTECT 2000® Un Nouveau concept de mise en forme

 

Si les objectifs de la mise en forme canalaire sont parfaitement codifiés et restent inchangés depuis 1974 (schilder), les moyens utilisés pour leur réalisation ne cessent d’évoluer.

La standardisation I.S.O définit :

Le calibre             la progression                    la conicité

2% des instruments endodontiques en acier.

 

Malgré leur faible conicité, ces instruments traditionnels s’avèrent très rigides. Cette rigidité est souvent à l’origine de :

Déviation de trajectoire

Déplacement foraminal

Redressement des courbes.

 

Pour pallier l’insuffisance de ces instruments et améliorer la négociation des canaux courbes, différentes techniques de préparation ont été proposées :

•Méthode sérielle (1974).

•« Step Back » (1979)

•Anticurvature filing (1980).

•Crow- down (1980)

•Appui partiel (1985)

 

Intérêt des alliage en Ni-Ti

Ils présentent 2 propriétés essentielles

ØLa mémoire de forme utilisée en ODF

ØLa super élasticité mise à profil en endodontie.

En effet ces deux propriétés associées à des propriétés mécanique remarquable et à une bonne résistance à la rupture, font que ces instruments sont parfaitement adaptés a un mouvement de rotation continue à vitesse lente et constante.

 

Caractéristiques des instruments QUANTEC 2000®

Après avoir proposé différents profils instrumentaux, J.T Mac SPADDEN à mise au point la série Quantec2000®, ces instruments à configuration élaborée sont fabriquées par micromoulage sous refroidissement de matrice en Ni-Ti.

 

Conicité Multiple:

• une des propriétés de Ni- Ti est la conicité augmenté qui a pour effet de majorer l’efficacité de coupe en réduisant la surface de contacte entre l’instrument et la paroi canalaire.

•Le passage successive des instruments de plus conique ou moins conique, permet donc de réaliser un évasement corono- apicale rapide et en toutes sécurité.

•Les Quantec 2000® , de diamètre apicale 25/100, existent dans 5 conicités : 2,3, 4, 5, 6 . Ils présentent donc l’avantage de pouvoir s’adapter à une majorité de cas cliniques.

 

Profil instrumental

Les Quantec® bénéficient d’une technologie avancée et présentent une géométrie élaborées qui répond aux impératifs de la lime idéal: coup- évacuation des débris- solidité- centrage – pointe travaillante et pointe de sécurité.

Les Quantec ® présentent un angle d’attaque légèrement positif idéal pour couper de petits copeaux dentinaire.

L’absence de blocage où de vissage de l’instrument diminue ainsi les risques de fracture

 

Remarque

L’évacuation des débris dentinaire est capital car l’accumulation et la compression de ces débris sont probablement la cause de nombreux échecs:

Bouchon dentinaire

Extrusion dans le periapex

Fracture instrumental.

 

Pour éviter ces problèmes

Les quantec® présentent d’une part à distance de la lame de coupe, une cuvette très efficace pour canaliser les débris et d’autre part un angle de 30° selon lequel les lames s’enroulent en spirale autour du corps l’instrument qui est très important car il permet la meilleur remontée possible des copeaux.

c Si les lames présentent trop où peu de spirales, il s’ensuit une accumulation et une compression qui empêchent la bonne élimination des débris.

Les quantec® sont disponibles avec deux pointes différentes:

Une pointe coupante (SC)

Et une pointe non travaillante (LX)

La pointe coupante (SC ): Améliore l’efficacité de coupe et —( les contraintes notamment dans: les canaux étroits- calcifié et dans les reprise de traitement.

Mais elle majore les risques de déformations canalaire si on force l’instrument.

 

La pointe non travaillante (LX) permet en toute sécurité, un meilleur respect des trajectoires

Mais le brunissage++ les contraintes donc la fatigue instrumentale.

 

La série Quantec 2000 ®: Elle comprend deux types d’instruments:

1. Des instruments de conicité ISO (02) qui existent du diamètre 15/100 au 60/100.

Le code coloré correspond à la norme ISO (15: Blanc, 20 : Jaune, 25 : Rouge)

 

2. Des instruments de conicité augmentes: 03, 04, 05, 06 avec un diamètre apical constant de 25 /100.

-Tous ces instruments existent en 21 et 25 mm, mais la série Quantec® possède en plus un instrument de 17 mm de longueur en conicité 06. il est utilisé en première intention comme élargisseur d’orifice et il s’avère très efficace.

-Tous récemment, une série complémentaire, la série des Quantec Flare® vient d’être commercialisée.

 

•Les quantec flare®, de diamètre apical 25/ 100, existent dans trois conicités: 08, 10, 12 et en deux longueurs; 17 et 21 mm, ils sont destinés à travailler dans les 2/3 supérieurs du canal et assurent en toute sécurité un évasement rapide de cette portion canalaire ils facilitent ainsi le travail des quantec ®.

Protocole opératoire :

Les quantec® sont utilisés en rotation continue sur un micro moteur à vitesse de rotation constante. (340 tours/ minutes).

L’instrument est introduit dans le canal, délicatement et à l’arrêt puis il travaille en rotation continue durant quelques secondes.

Un léger mouvement d ‘avance et de retrait, sans aucune pression excessive en direction apicale, permet une avancée de proche en proche.

 

Si un obstacle empêche la progression l’instrument doit être retiré du canal et remplacé par un autre de plus grande conicité ou de diamètre supérieur afin d ‘éliminer les interférences coronaires qui sont à l’origine du blocage.

J.T.Mac SPADDEN a proposé de préparer, dans un premier temps la zone apicale en utilisant les instruments quantec® de conicité 02 par ordre croissant de diamètre, puis de réaliser la mise en forme télescopique du canal à l’aide des quantec® de coincité variable.

Inconvénient

•cette technique ne permet pas la suppression correct des interférences coronaires.

•Augmentation des risques de déviation de trajectoire.

•Une fatigue instrumentale.

C. Ricci a proposé d’utiliser ces instruments selon une progression corono apicale reprenant le principe du «crown down »qui permet d’une part de :

* libérer les obstacles coronaires avant la négociation de la partie apicale.

* D ‘autre part : d’éliminer les débris en direction coronaire limitant ainsi leur extrusion au-delà du foramen.

en fonction de la difficulté du cas, plusieurs séquences sont proposées :

pour les cas complexes :

la séquence proposée est la suivante :

1. Phase d’élargissement corono- apicale : (phase de descente) :

•les instruments de conicité 06- 05- 04- 03 sont utilisés successivement par ordre décroissant .

•ils élargissent le canal et progresse en direction apicale sans être forcés.

•La nouvelle série quantec flare® : peut être utilisé préalablement en ordre décroissant : 12- 10- 08 afin d’élargir les 2 /3 coronaire du canal et faciliter ainsi le travail des quantec®.

•La phase d’élargissement permet ensuite un passage aisé des instruments de plus petit calibre vers la partie terminale du canal.

2. phase de préparation apicale :

§Dans le but de respecter la morphologie apicale, l’utilisation des conicités I.S.O. 02 est recommandée dans cette zone délicate les instruments de diamètre 15- 20- 25 sont amenées successivement à la longueur de travail déterminée préalablement.

3. Phase de mise en forme ou phase de remontée :

§Pour assurer une préparation conique et régulière entre les parties coronaires et apicales, nous reprenons nos instruments de conicité variables en les utilisant cette fois par ordre croissant et en remontant.

•Les conicités 03- 04 qui bloquaient lors de la première phase de descente dans le 1/3 apicale, sont amenés facilement et sans jamais forcer jusqu’à la longueur de travail.

•Les conicités 05- 06 trouvent leur propre chemin et arrêtent souvent leur progression à quelques millimètres de la longueur de travail.

 

4. phase de finition apicale (facultative) :

le choix du dernier instrument amené à la longueur de travail varie en fonction de l’anatomie radiculaire.

Si un élargissement apical est souhaité au- delà du diamètre 25/100, il est possible de terminer la préparation par le passage à la longueur de travail d’instruments de conicité 02 de diamètre 30, 35.

 

dans les cas simples:

ØUne séquence réduite à quelques instruments mais basées sur le même schéma directeur, est proposée:

1. Phase d’élargissement corono apical:

Øles instruments de conicité 06 puis 04 progressent aisément en direction apical en supprimant les contraintes supérieurs.

ØCes instruments pénètrent bien souvent sans aucune pression à 2 ou 3 mm de la longueur de travail.

2. phase de préparation apicale:

Après détermination de la longueur de travail, un instrument de conicité 02 et de diamètre 25/100 prépare la portion apicale du canal. Il est à noter que le travail réalisé par les conicité 06 -04 lors de la première phase permet, dans la majorité des cas, de descendre directement et sans problème un instrument de diamètre 25/100.

3. Phase de mise en forme:

Pour améliorer la conicité de la préparation, les instruments de 04 puis 06 sont amenés à la longueur de travail.

 

4. Phase de finition apicale:

* Le diamètre final de la préparation est obtenu par passage successif d’instruments de conicité 02 et de diamètre 30- 35- 40 le choix du diamètre final dépend de la morphologie initiale du canal.

è Quelle que soit la séquence choisie:

Il est important de réaliser une irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % abondante et renouvelée tout au long de la préparation.

L’utilisation de l’ E.D.T.A à 17% avant un rinçage final à l’hypochlorite, permet d’améliorer l’élimination de la fraction minérale de la boue dentinaire.

 

 

Cas Complexes

Le profil élaboré

des Quantec®, associé à une

préparation corono-apicale,

a permis, lors de la reprise du

traitement endodontie de 36,

d’éliminer aisément les débris,

de négocier es obstacles

coronaires et de respecter

les trajectoires canalaires

visualisées après l’obturation

avec la technique Micro-Seal™.

 

 

 

Avantage des instruments en N.Ti:

Tout en respectant les objectifs mécaniques de la préparation canalaire les instruments en nickel- titane et plus particulièrement les quantec® permettent grâce à leur mécanisation et à leur caracteristique:

•Un grain de temps appréciable lors du débridement et la mise en forme du canal.

•La flexibilité et l’élasticité de cette nouvelle génération d’instrument limitent considérablement les risques de la redressement des courbes. et de déplacement foraminal.

•Permettent de réaliser rapidement, facilement et en toute sécurité une endodontie quotidienne de qualité.

Inconvénients:

Ces instruments très performante présentent des limites et notamment des risques de fractures.

è Les risques sont liée à:

• L’instrument lui- même: en fonction de son dessin, son diamètre et de sa mémoire de fatigue.

•L’anatomie canalaire: les courbes supérieur à 30°, les petits rayons de courbure (crochets apicaux).

Les variations sondaines d’angulation où les rétrécissements entraînent des concentrations ponctuelles de contraintes qui peuvent provoquer une fracture instrumentale.

 

LA TECHNIQUE:

-Les vitesses de rotation trop élevées ou inconstantes.

-La manipulation brutale.

-L’engrainement de l’instrument à l’arrêt et son blocage.

Sont autant de paramètres qui favorisent aussi les fractures.

 

Mise en forme et nettoyage canalaire en rotation continue : Le système Pro- Taper (Maillefer)

OBJECTIF BIOLOGIQUE:

1. Élimination des tissus vivants ou nécrosés.

2. Élimination des bactéries.

Avec trois produits:

•Glyde canal prep (bisico). Comprenant de l’EDTA, du peroxyde de carbamide, du gel hydrosoluble (agent oxydant anti-bactérien sur germe anaérobiques).

•EDTA à 17%, élimine la boue dentinaire.

•Hypochlorite à 5%.

OBJECTIFS MÉCANIQUES:

forme conique continue.

Maintien de la trajectoire canalaire.

Foramen en position (respect du foramen apical).

Foramen le plus étroit possible, doit être débarassé de tout obstacle.

 

INSTRUMENTATION:

Pro- taper, instruments Ni- Ti à conicité variable permet la suppression de l’effet de « Gaine », chaque instrument va réaliser son propre “crown- down” (avant les instruments sont à conicité régulière, peuvent avoir un effet de gaine. Pour l’éviter, la préparation canalaire applique la technique de “crown- down”).

02 types d’instruments:

a. Shaping files ou shaper: N° 1, 2 ( longueur de 21ou 25 mm) et sx (auxiliaire, longueur de 19 mm).

b. Finishing files ou finisher: N° 1, 2 et 3 (longueur de 21 ou 25 mm).

 

Caractéristiques recherchées :

a. efficacité et sécurité :

•efficacité par l’arrête compante, sécurité par le point guide passif .

b. résistance et flexibilité :

•résistance par la section convexe, flexibilité par la conicité variable.

•On utilisera systémiquement les shaper 1 et 2 dans la séquence :

•Shaper 1 : possède 12 conicités différentes, est actif sur le 1/3 supérieur, la pointe est de conicité à 2%(15/0,2).

• Shaper 2 : possède 12 conicités différentes, est actif sur le 1/3 moyen, la pointe est de conicité à 4% (20/ 0,4) .

SX : 9 conicités différentes, travaille que sur le 1/3 supérieur utilisation dans le cas des canaux courts (remplace dans ce cas les shaper 1 et 2). On peut l’utiliser comme foret de Gate.

Les finisher : travaillent sur le 1/3 inférieur .

c. pas de vissage.

d. pas de déplacement canalaire.

e. Séquence simplifiée.

 

La séquence opératoire :

•Rx préopératoire.

•Shaper 1 : à 2/3 de la longueur estimée radiologiquement.

•Lime K 10 ou 15, détermination de la longueur de travail = LT (controle Rx).

•Shaper 1 à LT.

•Shaper 2 à LT.

•Finisher 1 à LT (20/0.7). C’est terminé.

•A ce moment il faut « jauger » le foramen (détermination du diamètre apical). On introduit une lime K 20 manqué avec un stop, puis lie K 25. Si celle ci arrive à la même hauteur, cela signifie que le diamètre est de 25. (et ainsi de suite… lime K 30, 35 …).

•Par contre si la lime de diamètre > s’arrête avant, cela signifie que le foramen est au diamètre précédent.

•Dans le cas d’un diamètre apicale > à 20, on utilisera les finisher 2 ou 3 à LT.

*séquence pour canaux courts :

•SX à LT.

•Finisher 1 à LT puis finisher 2 ou 3 à LT si nécessaire.

Précautions:

•Ne jamais forer à la LT directement avant de souder le 1/3 apical avec une lime K.

•Ne jamais utiliser un shaper 1 dans un canal classifié (risque de casse).

•Ne jamais laisser l’instrument travailler au même niveau (mouvement de va- et- vient).

•Respecter la LT.

RÈGLES D’OR:

Respecter de la vitesse de rotation 300 tr/mn.

Avoir un accès le plus direct possible au canal.

Pression légère.

Nettoyage des débris et des instruments de façon régulière (avec compresse pour les limes).

Irrigation fréquente:

Glyde à l’ouverture pour lubrifier le canal, puis hypochlorite pour faire remonter les débris.

On alterne après EDTA et hypochlorite pendant la séquence des pro-taper.

Mouvement de va et vient.

Vérifier l’état des instruments après utilisation.

Connaître les limites.

 

ATTENTION???:

•L’utilisation des pro- taper est à éviter pendant la 1ère partie des reprises de traitement.

Il faut savoir que:

•è L’instrumentation en Nickel- Titane en rotation continue représente, indisentablement, une évolution importante de l’endodontie mécanisée.

•les quantec® , de par leurs conicités multiples et leurs profiles caractéristiques, apportent une efficacité de coupe remarquable, une élimination aisée des débris, une grande résistance à la rupture ; un guidage dans les courbes et un maintien de la trajectoire canalaire.

•La qualité des préparations obtenues.

•La rapidité et la facilité d’exécution ne doivent pas nous faire oublier que ces instruments exceptionnellement performantes demandent pourtant : connaissance, doigté prudence et réflexion avant d’entreprendre un traitement.

 

LES ACCIDENTS DE LA MISE EN FORME CANALAIRE :

•la mise en forme consiste à imprimer à la lumière canalaire une forme conique qui respecte le diamètre transversal de la racine et qui préserve le foramen dans sa position spatiale d’origine. Cette nouvelle conicité va permettre une irrigation suffisante et une obturation, tridimentionnelle et étanche à la gutta percha.

Des instruments canalaires en acier inoxydable, essentiellement les limes K et les gates glidden , et des instruments en Ni, Ti à usage rotatif, sont utilisés pour imprimer au canal la forme conique requise.

Tous choix inadéquat et toute manipulation incontrôlée de ces instruments, peuvent engendrer des accidents dans la mise en forme finale ; le risque d’erreur en présence d’anatomies canalaires difficiles (courbures, rétrécissements).

 

Dans ce but, les accidents de parcours seront groupés sous 03 thèmes :

1. perte de la longueur canalaire par bouchon dentinaire ou par fracture instrumentale.

2. Amincissement de la racine.

3. Déformation apicale.

1. la perte de la longueur de travail :

Øelle peut être due à un bouchon dentinaire ou à une fracture instrumentale bloquant l’accès à la zone apicale initialement accessible .

•A. le bouchon dentinaire : c’est le tassement des débris canalaire en avant de la pointe instrumentale, limitant sa progression vers l‘apex. Cet accident peut survenir suite aux méfaits de la lime K.

•a- le bouchon dû à l’usage des limes K en acier inoxydable :

•il se forme lors des mouvements d’avance retrait (de va et vient) des limes K en de çà de la limite de travail.

•Forcer l’instrument pour retrouver le passage, risque d’engendrer un époulement ou une perforation qui va entraîner une communication endoparodontale iatrogène.

 

•b. le bouchon dû à l’usage des Ni Ti rotatifs :

•cet accident est rare, il survient lors de l’usage répété de mouvements de va et vient d’un instrument rotatif en nickel- titane au même niveau canalaire, loin de la longueur de travail. cet usage intempestif risque de provoquer des époulements et par suite des bouchons.

B . LA FRACTURE INSTRUMENTALE :

Essentiellement due à une surcharge sur l’instrument ou due à sa « fatigue cyclique ».

Elle résulte d’un blocage canalaire de la pointe de l’instrument suivi d’une torsion.

Elle résulte aussi d’une pression excessive sur la lame .

Le risque de la fracture survient en présence d’anatomie canalaire difficile (courbures- rétrécissements).

Et suite à une mauvaise manipulation des limes manuelles en acier ou en Ni- Ti à usage rotatif.

La fatigue cyclique survient après un usage répété de l’instrument qui va entraîner sa fracture.

 

2- l’amincissement de la racine :

elle correspond à une sur préparation ou une exagération dans l’élargissement canalaire.

L’élimination excessive et exagérée de structure dentinaire entraîne l’affaiblissement des racines dès lors fragilisées et volontiers sujettes à des fractures.

La conicité excessive peut amincir les racines aplaties dans le sens mesio- distal, comme celle des prémolaires supérieur et des incisives inférieurs .

 

•Elle peut augmenter les risques de perforation latérale (stripping). Au niveau des racines mesiales des racines mesiales des molaires supérieur et inférieur.

•Cet accident peut survenir avec les limes K manuelles et surtout avec les Gates Glidden.

•Une mauvaise sélection d’instruments en Nickel titane à usage rotatif ou encore leur mauvaise manipulation peuvent provoquer un amincissement de la racine.

 

3/ LA DÉFORMATION APICALE :

C’est une altération de l’anatomie apicale originelle, par usage incontrôlé d’instruments manuels en acier ou Ni-Ti.

3.1 La déformation apicale par les limes K en acier inoxydable :

ØElle se produit lorsque l’action des instruments de calibre croissant atteint où dépasse l’extrémité du canal. Le fora sera strié, déchiré, déporté de son emplacement et épousera la forme d’une larme.

ØCe qui ne permettra pas une doturation étanche, et prédisposant à un dépassement du matériaux d’obturation.

 

3.2 la déformation apicale par les Ni- Ti rotatifs :

La manipulation incontrôlée de ces instruments et leur dépassement à travers le foramen peut entraîner des déformation comme le surélargissement où la déchirure du foramen, qui survient si l’instrument qui dépasse est agressif à capacité de coupe très grande.

La déformation apical à l’aide des Ni-Ti rotatifs est causée par :

Un repère coronaire incorrecte. De fait une cuspide saillante peut fausser la longueur de travail.

 

Des stops usés qui se déplacent lors du mouvement de va et vient des instruments.

Un changement de la longueur canalaire reste à vérifier surtout au cours de la préparation de canaux courbes et étroites car la longueur de travail diminue après la réduction de la courbure canalaire.

Une interprétation radiologique erronée.

 

LA PRÉVENTION DES ERREURS DE LA MISE EN FORME CANALAIRE :

1.Pour éviter la formation du bouchon dentinaire du à l’action des limes K:

Le mouvement des limes K en acier inoxydable doit être alors une rotation alternée et un retrait « Watch winding and Pull ».

Le geste consiste en un quart de tour à droit, suivi d’un quart de tour à gauche, et ensuite retrait.

A droite les lames sont enserrées dans la paroi canalaire.

A gauche le contenu canalaire est coupé, lors du retrait les débris sont emmener à l’extérieur du canal.

Ce mouvement est répété jusqu’à ce que l’instrument soit libre dans le canal, alors l’opérateur peut passer à l’instruments suivant dans la séquence qui est de calibre supérieur et qui sera actif par le même mouvement en déca du niveau d’action de la lime précédant.

Chaque fois qu’un e lime s’active en deça de la limite de travail, elle doit être suivie par une lime dite de perméabilisation de calibre 10 en général. Cette lime est amenée dans le canal par un mouvement de cathétérisme: rotation alternée et avance « watch winding and push ».

La lime 10 est ensuite animée d’un mouvement de va et vient « Push pull » de faible amplitude pour désorganiser les débris accumulées qui seront mis suspension par une irrigation abondante à l’hypochlorite.

2. Pour éviter le bouchon dû à l’usage des Ni-Ti rotatifs:

Il est recommandé d’utiliser ces instruments en « Crown Down » en direction apicale.

En veillant à limiter la pénétration des instruments de gros calibre à distance de la longueur de travail.

A la fin de la progression en direction apicale, il est impératif d’établir avec précision la limite de travail et éviter la rotation instrumentale au même niveau canalaire.

Il est aussi nécessaire de perméabiliser comme précédemment à l’aide d’instruments manuels en acier inoxydable (8, 10, 15) en présence d’une irrigation abondante.

3. Pour éviter la Fracture des limes K:

La cavité d’accès doit permettre une entrée directe de l’instrument dans le canal, le mouvement de l’instrument ne doit pas être entravé par les parois coronaire de la cavité d’accés.

Les instruments doivent être minutiensement examinés avant et après chaque usage, les limes K déspiralisées où spiralisées d’avantage doivent être écartées définitivement.

Il faut limité le nombre d’utilisation des limes, les instruments usés étant vulnérables à la fracture .

L’usure mécanique entraîne l’ébréchure des lames créant plusieurs points d’élection de fracture.

Les instruments doivent être nettoyés après chaque passage dans le canal et doivent toujours être utilisés dans un canal humide.

-Quand les lames sont chargées de débris, la capacité de coupe de l’instrument diminue et par conséquent l’opérateur à tendance à « forcer » d’avantage pour plus d’efficacité.

-Les limes K se fracturent plus volontiers lorsqu’elles sont utilisées en rotation et rarement dans le mouvement de limage longitudinal.

-En cas de blocage de la lime K, il faut absolument éviter de lui appliquer les mouvements de rotation alternées rapidement qui risqueraient de provoquer la fracture de l’instruments. Au contraire chercher par une rotation lente et prudente, dégager la lime des parois dentinaires

-Il s’agit de noter ici que les stérilisations répétées à chaud peuvent fragiliser les instruments en acier inoxydable.

 

4. Pour éviter la fracture par fatigue cyclique:

Il faut connaître et anticiper les difficultés anatomiques (courbure- calcifications).

Explorer le canal à l’aide d’instruments manuels de faible calibre en acier selon la dynamique de rotation alterné et avance. Il serait mieux d’évaser, si nécessaire, la lumière canalaire à l’aide d’instruments manuels en acier, utilisés en step back et par un mouvement de rotation alternée et retrait, pour diminuer autant que possible la charge exercée sur la lame et éviter le blocage de la pointe et l’usure de l’instrument en Ni- Ti.

Limiter le temps d’utilisation des instruments à l’intérieur du canal à un maximum de 10 secondes . il convient de limiter le nombre d’utilisation des instruments en Ni-Ti.

D’écarter les instruments préventivement de la séquence au bout d’un certain nombre de fois et de les renouveler régulièrement.

 

5. Pour éviter l’amincissement de la racine :

1. Par les limes K

Il faut éviter la rotation axiale iatrogène du trajet canalaire. il faut précourbé les instruments facilitant leur flexion dans les courbures, il faut toujours redresser l’axe et faire des rainures d’engagement dans la cavité d’accès pour que l’instrument soit dans le même axe du canal.

2. Pour des Ni- Ti rotatifs :

Pour éviter l’usure de la paroi interne de la courbure, le mouvement de balayage, doit s’effectuer contre la courbure, en élargissant les entrées canalaires, le Ni-Ti rotatifs de gros diamètre doivent rentrer juste 3 à 5 mm selon le canal.