Désinfection canalaire et évolution du concepte de nettoyage et de mise en forme du canal
Par dent mortifiée on entend une dent à pulpe nécrosée, comme cela a été exposé précédemment la pulpe nécrosé et l’espace du canal radiculaire sont presque toujours infectés même lorsque la dent paraît cliniquement intacte.
Avec le temps les bactéries du canal vont provoquer l’inflammation de tissus péri dentaires puis la formation d’un granulome on d’un kyste apical. Le traitement d’une dent mortifiée implique nécessairement le traitement d’un processus infectieux.
Définitions
Le traitement du canal d’une dent mortifiée comporte trois phases principales :
•la préparation instrumentale chimique et mécanique du canal visant à l’ablation de la pulpe nécrosé et à l’élimination des bactéries.
•La désinfection final du canal et l’établissement de conditions favorables à la guérison du périapex.
•L’obturation du canal avec des matériaux assurant l’herméticité antibactérienne de cette obturation.
Définition de la mise en forme
La mise en forme consiste à imprimer à la lumière canalaire une forme conique qui respecte le diamètre transversal de la racine et qui préserve le foramen dans sa position spatiale d’origine, cette nouvelle conicité va permettre une irrigation suffisante et une obturation, tridimensionnelle et étanche à la gutta percha.
Les Objectifs de la désinfection
D’enlever le tissu altérés dans le canal radiculaire.
De supprimer l’infection.
Et de fermer le canal aux bactéries de façon hermétique et ainsi de sauvegarder une dent fonctionnelle dans un parodonte sain.
Les Objectifs Biologiques de la mise en forme
parage canalaire :
Élimination du contenu pulpaire.
Elimination de la dentine pariétale.
respect du périapex en évitant :
Irritation toxique par propulsion des débris au-delà du périapex.
Irritation mécanique.
Irritation chimique.
Les Objectifs mécaniques de la mise en forme
a. accès complet : bonne cavité d’accès.
b. conicité importante : évasement du canal régulièrement de l’orifice apical à l’orifice coronaire et venir se confondre avec les murs de la cavité d’accès buts :
• élimination des débris organiques et minéraux.
• faciliter l’irrigation.
• favoriser la rétention de matériaux d’obturation.
c- préservation de la position du foramen et maintien de son diamètre.
d- préservation de l’anatomie canalaire originalle.
Les différents désinfectants
A. Désinfectants irrigants :
En endodontie, il est établi que les instruments mettent en forme et que les solutions d’irrigation nettoient. Une solution d’irrigation doit posséder trois qualités principales :
action solvante efficace.
Bonne action antiseptique.
Absence ou faible cytotoxicité.
(Action chélatante).
ØL’action solvante de la solution d’irrigation est essentielle en raison de l’anatomie complexe du système canalaire et des limites des manœuvres instrumentales, certaines zones de l’endodonte peuvent rester peu on mal concernées par le parage mécanique effectué.
ØL’action antiseptique de la solution d’irrigation doit jouer un rôle important dans la réduction de la population bactérienne d’un système canalaire infecté.
ØLa cytotoxicité de la solution d’irrigation doit être prise en compte car pendant la préparation canalaire, la solution d’irrigation est susceptible de franchir le foramen apical et d’entrer en contact avec les tissus vivants.
1. Le CLONa : l’hypochlorite de sodium irrigant de choix
| a- action solvante | b- action antiseptique |
| Facteurs potentialisants : ·[ ] = 0.5 à 5% ·pH : augmentation de pH augmente la dissolution des tissus organiques. ·Température : augmente l’efficacité de l’activité solvante. ·Volume : plus la surface de contacte tissu- solution est élevée, meilleure est la capacité solvante du CLONa. ·Temps de contact : nécessité un renouvellement permanent. ·Etat du tissu pulpaire : la vitesse de dissolution de tissus nécrosés est supérieure à celle des tissus vivants | Facteurs potentialisants : ·[ ] ·pH : augmentation de pH entraîne une diminution de l’activité antibactérienne. ·Température : il n’existe pas de relation directe à une [ ] de 5%. ·La présence de matière organique importantes diminue l’action bactéricide du CLONa. ·Cytotoxicité en rapport avec l’alcalinité du CLONa. |
2. CHÉLATANTS OU CHÉLATEURS :Capable de déminéraliser la dentine radiculaire pour faciliter la pénétration et l’élargissement des canaux fins ou imperméables.
A. EDTA :
Généralement utilisé à des concentrations variant de 10 à 15%. Souvent associé à des agents mouillants comme le CETAVLON ou le CETRIMIDE qui ajoutent un pouvoir de pénétration plus grand et une action antiseptique non négligeable.
Efficacité maximale à pH de 5 à 6.
Action AUTOLIMITATIVE.
B. RCPREP
ØEDTA 15% (chélateur).
ØPeroxyde d’urée 10% (agent antiseptique).
ØBase propylène glycol (agent mouillant)
C. GLYDE
ØEDTA 15%
ØPeroxyde de carbamide.
D. SALVIZOL
ØAgent chimiothérapeutique s’apparentant à la famille des ammoniums quaternaires.
3. Oxydants : eau oxygénée à 3%
4. Mercryl laurylé et gluconate de chlorexidine.
les référence d’aiguilles d’irrigation:
Avez- vous des références d’aiguilles d’irrigation à nous conseiller pour allez loin dans le canal ?
Pendant longtemps, on a pensé que la pénétration de la solution d’irrigation, et son efficacité, était uniquement fonction de la pénétration de l’aiguille.
Il faudra attendre 1989 pour s’apercevoir que la pénétration de la solution est aussi, et principalement, dépendante de la pénétration des instruments canalaires.
Donc , tenter d’aller toujours plus loin dans un canal avec une aiguille est inutile et dangereux (risque de blocage de l’aiguille et d’injection de la solution au-delà du foramen.)
De plus, le renouvellement de la solution (indispensable à sa bonne efficacité) est directement fonction de la conicité de la préparation.
Une aiguille, à peine inséré dans un canalconique, permet une irrigation optimal, que ce soit dans une dent pulpée ou nécrosée, il n’est donc pas nécessaire d’utiliser des aiguilles spécialement « conçues » pour l’irrigation endocanalire
B. Les Nouveaux Désinfectants et Irrigants et évolution de concept
Crésospad 
Momifiant, facilite le retrait de la pulpe
Désinfectant canalaire
• A base d’acétate de métacrésyl à 20%
• Action momifiante.
A utiliser sur une boulette de coton essorée dans la chambre pulpaire.
Ne pas instiller car risque d’arthrit
Désinfectant canalaire
• A base d’acétate de métacrésyl à 20%
• Action momifiante.
A utiliser sur une boulette de coton essorée dans la chambre pulpaire.
Ne pas instiller car risque d’arthrit
Canal +
Gel pour alésage et lubrification canalaire
à base d’EDTA.
Canal + lubrifie et facilite le passage
des instruments.
Canal + rend la mise en forme
plus efficace.
Canal + par effervescence facilite le
nettoyage du canal.
Seringue de 5 g
Largal Ultra
Chélatent pour l’alésage chimique des canaux
à base d’EDTA & de CETRIMIDE.
Largal Ultra contient du CETRIMIDE,
un ammonium quaternaire bactéricide.
Largal Ultra contient de l’EDTA,
un chélateur qui élimine l’enduit pariétal.
Largal Ultra facilite la mise en évidence
des orifices canalaires.
Largal Ultra permet l’élargissement
chimique des canaux étroits.
Flacon de 13 ml
Endocal
Gel pour désinfection canalaire
à base d’hydroxyde de calcium.
Grâce à son PH très basique,
Endocal permet de modifier le PH
du contenu canalaire infecté et d’aider
à son assainissement.
Seringue de 2,5 g
R4
Solution pour assainissement endodontique
à base de digluconate de chlorhexidine.
R4 assure l’assainissement des canaux
radiculaires.
R4 agit sur les souches anaérobies de
la flore endocanalaire et des lésions
endoparodontales.
Flacon de 13 ml
Parcan
Solution d’irrigation canalaire à 3% d’hypochlorite de sodium.
Parcan est une solution purifiée, stabilisée et tamponnée, prête à l’emploi.
Parcan est bactéricide, il agit sur les germes gram+, gram-, fongi & virus.
Parcan aide à élargir le canal, il dissout
la matrice organique de la dentine.
Parcan ne développe pas de cytotoxicité
au niveau de l’apex (dilution à 3%).
Flacon de 120 ml
CATHÉTÉRISME : PÉNÉTRATION CANALAIRE INITIALE
a. But :
Assurer la perméabilité canalaire et la reconnaissance de l’anatomie endodontique.
Obtenir le premier repère de longueur de travail (confirmé par la radio).
b. Instrumentation :
•Lime K 08 ou 10/100ème.
•Précourbée sur les 2 à 3 dernier mm.
•Stop directionnel pour visualiser la position de la courbure et la sortie foraminale. Il participe également au contrôle et l’évaluation de la longueur de travail. .
c. Mouvement de reptation ¼ tour droite- gauche.
MOUVEMENT PASSIFAPICALE
Mouvement de va et vient de faible amplitude. La lime doit se positionner elle-même naturellement à la longueur de travail puis devra être tractée sur 1 à 2 mm.
But : Diminuer la propulsion des débris en avant de l’instrument.
Seules les limes K peuvent travailler dans la région apicale.
Se fait en deux temps.
1er temps: La lime précourbée est glissé en reptation de 1/8 tour droite- gauche sans aucune pression apicale jusqu’au niveau souhaité.
2ème temps: Effectuer un mouvement de traction d’une amplitude de 2 mm au maximum en s’appuyant sur les parois canalaires.
NB: En renouvelle l’opération plusieurs fois jusqu’à ce que l’instrument flotte dans le canal.
STRATÉGIE DE LA MISE EN FORME CANALAIRE :
Comporte cinq phases
Phase 1: exploration et préparation de la perméabilité du canal dans sa partie coronnaire : les limes K manuelle en acier inoxydables numéro 10, 15 et 20. et éventuellement 25 et 30 utilisées par ordre croissant.
L’exploration se fait par un mouvement de rotation alterné et avancé.
La préparation est faite en rotation alternée et retrait.
Phase 2 :
Évasement du trajet coronnaire du canal : les instruments rotatifs en nickel, titane de conicité : égal ou supérieur à 6 % sont utilisées aux diamètre et conicité inférieure.
Phase 3 :
Détermination de la longueur exacte du canal et de la position du foramen apical : les limes K manuelles numéros 10 et 15 sont utilisées selon le mouvement de rotation alternée et avancé.
Phase 4 :
Confirmation de la perméabilité du tiers apical canalaire : les limes K manuelles flexibles numéro 20 et éventuellement n°25 et 30 utilisés en (Step Back). Le mouvement étant une rotation alternée et retrait.
Phase 5 :
Établissement de la conicité finale du canal: les instruments rotatif en Nickel Titane de conicité 2% – 4 % ou 6% sont utilisées par ordre croissant.
Une fois qui une lime 20 de conicité 4% où 6 % atteint la limite de travail.
En réalise le jaugeage du foramen pour déterminer de diamètre finale à l’aide d’une lime manuelle connectée à un localisateur d’apex. Un instrument rotatif en Ni- Ti de conicité 6% ou plus est utilisé pour établir la conicité finale du canal.
QU’EST CE QUE CROWN- DOWN ?:
•Le Crown- Down ou technique coronapicale est le fait de donner au canal une forme régulièrement conique, en commençant par la portion coronaire et en descendant vers l’apex.
QU’EST CE QUE Step-Back ?
•Contrairement au « Crown- Down » avec le step- Back, la mise en forme commence à l’apex et remonte progressivement vers la portion coronaire.
Les études ont montré que le Crown- Down réduit les risques d’extrusion apicale.
NOUVEAUTE
À la découverte des localisateurs d’apex
Avantages des localisateurs d’apex électroniques
Ø Dans les conditions usuelles, déterminent avec fiabilité et précision la position du foramen apical.
Ø Déduisent la position de la constriction apicale (jonction cémento- dentinaire), position recherchée où terminer la mise en forme du canal (par convention placée à 0.5 mm au delà
du foramen) .
Pour les instruments rotatifs, vous prendrez en compte la taille de l’instrument,
sa cônicité et la complexité du canal à traiter; vous enleverez de 1 à 8 pétales de la collerette.
LES QUANTECT 2000® Un Nouveau concept de mise en forme
Si les objectifs de la mise en forme canalaire sont parfaitement codifiés et restent inchangés depuis 1974 (schilder), les moyens utilisés pour leur réalisation ne cessent d’évoluer.
La standardisation I.S.O définit :
Le calibre la progression la conicité
2% des instruments endodontiques en acier.
Malgré leur faible conicité, ces instruments traditionnels s’avèrent très rigides. Cette rigidité est souvent à l’origine de :
Déviation de trajectoire
Déplacement foraminal
Redressement des courbes.
Pour pallier l’insuffisance de ces instruments et améliorer la négociation des canaux courbes, différentes techniques de préparation ont été proposées :
•Méthode sérielle (1974).
•« Step Back » (1979)
•Anticurvature filing (1980).
•Crow- down (1980)
•Appui partiel (1985)
Intérêt des alliage en Ni-Ti
Ils présentent 2 propriétés essentielles
ØLa mémoire de forme utilisée en ODF
ØLa super élasticité mise à profil en endodontie.
En effet ces deux propriétés associées à des propriétés mécanique remarquable et à une bonne résistance à la rupture, font que ces instruments sont parfaitement adaptés a un mouvement de rotation continue à vitesse lente et constante.
Caractéristiques des instruments QUANTEC 2000®
Après avoir proposé différents profils instrumentaux, J.T Mac SPADDEN à mise au point la série Quantec2000®, ces instruments à configuration élaborée sont fabriquées par micromoulage sous refroidissement de matrice en Ni-Ti.
Conicité Multiple:
• une des propriétés de Ni- Ti est la conicité augmenté qui a pour effet de majorer l’efficacité de coupe en réduisant la surface de contacte entre l’instrument et la paroi canalaire.
•Le passage successive des instruments de plus conique ou moins conique, permet donc de réaliser un évasement corono- apicale rapide et en toutes sécurité.
•Les Quantec 2000® , de diamètre apicale 25/100, existent dans 5 conicités : 2,3, 4, 5, 6 . Ils présentent donc l’avantage de pouvoir s’adapter à une majorité de cas cliniques.
Profil instrumental
Les Quantec® bénéficient d’une technologie avancée et présentent une géométrie élaborées qui répond aux impératifs de la lime idéal: coup- évacuation des débris- solidité- centrage – pointe travaillante et pointe de sécurité.
Les Quantec ® présentent un angle d’attaque légèrement positif idéal pour couper de petits copeaux dentinaire.
L’absence de blocage où de vissage de l’instrument diminue ainsi les risques de fracture
Remarque
L’évacuation des débris dentinaire est capital car l’accumulation et la compression de ces débris sont probablement la cause de nombreux échecs:
Bouchon dentinaire
Extrusion dans le periapex
Fracture instrumental.
Pour éviter ces problèmes
Les quantec® présentent d’une part à distance de la lame de coupe, une cuvette très efficace pour canaliser les débris et d’autre part un angle de 30° selon lequel les lames s’enroulent en spirale autour du corps l’instrument qui est très important car il permet la meilleur remontée possible des copeaux.
c Si les lames présentent trop où peu de spirales, il s’ensuit une accumulation et une compression qui empêchent la bonne élimination des débris.
Les quantec® sont disponibles avec deux pointes différentes:
Une pointe coupante (SC)
Et une pointe non travaillante (LX)
La pointe coupante (SC ): Améliore l’efficacité de coupe et —( les contraintes notamment dans: les canaux étroits- calcifié et dans les reprise de traitement.
Mais elle majore les risques de déformations canalaire si on force l’instrument.
La pointe non travaillante (LX) permet en toute sécurité, un meilleur respect des trajectoires
Mais le brunissage++ les contraintes donc la fatigue instrumentale.
La série Quantec 2000 ®: Elle comprend deux types d’instruments:
1. Des instruments de conicité ISO (02) qui existent du diamètre 15/100 au 60/100.
Le code coloré correspond à la norme ISO (15: Blanc, 20 : Jaune, 25 : Rouge)
2. Des instruments de conicité augmentes: 03, 04, 05, 06 avec un diamètre apical constant de 25 /100.
-Tous ces instruments existent en 21 et 25 mm, mais la série Quantec® possède en plus un instrument de 17 mm de longueur en conicité 06. il est utilisé en première intention comme élargisseur d’orifice et il s’avère très efficace.
-Tous récemment, une série complémentaire, la série des Quantec Flare® vient d’être commercialisée.
•Les quantec flare®, de diamètre apical 25/ 100, existent dans trois conicités: 08, 10, 12 et en deux longueurs; 17 et 21 mm, ils sont destinés à travailler dans les 2/3 supérieurs du canal et assurent en toute sécurité un évasement rapide de cette portion canalaire ils facilitent ainsi le travail des quantec ®.
Protocole opératoire :
Les quantec® sont utilisés en rotation continue sur un micro moteur à vitesse de rotation constante. (340 tours/ minutes).
L’instrument est introduit dans le canal, délicatement et à l’arrêt puis il travaille en rotation continue durant quelques secondes.
Un léger mouvement d ‘avance et de retrait, sans aucune pression excessive en direction apicale, permet une avancée de proche en proche.
Si un obstacle empêche la progression l’instrument doit être retiré du canal et remplacé par un autre de plus grande conicité ou de diamètre supérieur afin d ‘éliminer les interférences coronaires qui sont à l’origine du blocage.
J.T.Mac SPADDEN a proposé de préparer, dans un premier temps la zone apicale en utilisant les instruments quantec® de conicité 02 par ordre croissant de diamètre, puis de réaliser la mise en forme télescopique du canal à l’aide des quantec® de coincité variable.
Inconvénient
•cette technique ne permet pas la suppression correct des interférences coronaires.
•Augmentation des risques de déviation de trajectoire.
•Une fatigue instrumentale.
C. Ricci a proposé d’utiliser ces instruments selon une progression corono apicale reprenant le principe du «crown down »qui permet d’une part de :
* libérer les obstacles coronaires avant la négociation de la partie apicale.
* D ‘autre part : d’éliminer les débris en direction coronaire limitant ainsi leur extrusion au-delà du foramen.
en fonction de la difficulté du cas, plusieurs séquences sont proposées :
pour les cas complexes :
la séquence proposée est la suivante :
1. Phase d’élargissement corono- apicale : (phase de descente) :
•les instruments de conicité 06- 05- 04- 03 sont utilisés successivement par ordre décroissant .
•ils élargissent le canal et progresse en direction apicale sans être forcés.
•La nouvelle série quantec flare® : peut être utilisé préalablement en ordre décroissant : 12- 10- 08 afin d’élargir les 2 /3 coronaire du canal et faciliter ainsi le travail des quantec®.
•La phase d’élargissement permet ensuite un passage aisé des instruments de plus petit calibre vers la partie terminale du canal.
2. phase de préparation apicale :
§Dans le but de respecter la morphologie apicale, l’utilisation des conicités I.S.O. 02 est recommandée dans cette zone délicate les instruments de diamètre 15- 20- 25 sont amenées successivement à la longueur de travail déterminée préalablement.
3. Phase de mise en forme ou phase de remontée :
§Pour assurer une préparation conique et régulière entre les parties coronaires et apicales, nous reprenons nos instruments de conicité variables en les utilisant cette fois par ordre croissant et en remontant.
•Les conicités 03- 04 qui bloquaient lors de la première phase de descente dans le 1/3 apicale, sont amenés facilement et sans jamais forcer jusqu’à la longueur de travail.
•Les conicités 05- 06 trouvent leur propre chemin et arrêtent souvent leur progression à quelques millimètres de la longueur de travail.
4. phase de finition apicale (facultative) :
le choix du dernier instrument amené à la longueur de travail varie en fonction de l’anatomie radiculaire.
Si un élargissement apical est souhaité au- delà du diamètre 25/100, il est possible de terminer la préparation par le passage à la longueur de travail d’instruments de conicité 02 de diamètre 30, 35.
dans les cas simples:
ØUne séquence réduite à quelques instruments mais basées sur le même schéma directeur, est proposée:
1. Phase d’élargissement corono apical:
Øles instruments de conicité 06 puis 04 progressent aisément en direction apical en supprimant les contraintes supérieurs.
ØCes instruments pénètrent bien souvent sans aucune pression à 2 ou 3 mm de la longueur de travail.
2. phase de préparation apicale:
Après détermination de la longueur de travail, un instrument de conicité 02 et de diamètre 25/100 prépare la portion apicale du canal. Il est à noter que le travail réalisé par les conicité 06 -04 lors de la première phase permet, dans la majorité des cas, de descendre directement et sans problème un instrument de diamètre 25/100.
3. Phase de mise en forme:
Pour améliorer la conicité de la préparation, les instruments de 04 puis 06 sont amenés à la longueur de travail.
4. Phase de finition apicale:
* Le diamètre final de la préparation est obtenu par passage successif d’instruments de conicité 02 et de diamètre 30- 35- 40 le choix du diamètre final dépend de la morphologie initiale du canal.
è Quelle que soit la séquence choisie:
Il est important de réaliser une irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % abondante et renouvelée tout au long de la préparation.
L’utilisation de l’ E.D.T.A à 17% avant un rinçage final à l’hypochlorite, permet d’améliorer l’élimination de la fraction minérale de la boue dentinaire.
Cas Complexes
Le profil élaboré
des Quantec®, associé à une
préparation corono-apicale,
a permis, lors de la reprise du
traitement endodontie de 36,
d’éliminer aisément les débris,
de négocier es obstacles
coronaires et de respecter
les trajectoires canalaires
visualisées après l’obturation
avec la technique Micro-Seal™.
Avantage des instruments en N.Ti:
Tout en respectant les objectifs mécaniques de la préparation canalaire les instruments en nickel- titane et plus particulièrement les quantec® permettent grâce à leur mécanisation et à leur caracteristique:
•Un grain de temps appréciable lors du débridement et la mise en forme du canal.
•La flexibilité et l’élasticité de cette nouvelle génération d’instrument limitent considérablement les risques de la redressement des courbes. et de déplacement foraminal.
•Permettent de réaliser rapidement, facilement et en toute sécurité une endodontie quotidienne de qualité.
Inconvénients:
Ces instruments très performante présentent des limites et notamment des risques de fractures.
è Les risques sont liée à:
• L’instrument lui- même: en fonction de son dessin, son diamètre et de sa mémoire de fatigue.
•L’anatomie canalaire: les courbes supérieur à 30°, les petits rayons de courbure (crochets apicaux).
Les variations sondaines d’angulation où les rétrécissements entraînent des concentrations ponctuelles de contraintes qui peuvent provoquer une fracture instrumentale.
LA TECHNIQUE:
-Les vitesses de rotation trop élevées ou inconstantes.
-La manipulation brutale.
-L’engrainement de l’instrument à l’arrêt et son blocage.
Sont autant de paramètres qui favorisent aussi les fractures.
Mise en forme et nettoyage canalaire en rotation continue : Le système Pro- Taper (Maillefer)
OBJECTIF BIOLOGIQUE:
1. Élimination des tissus vivants ou nécrosés.
2. Élimination des bactéries.
Avec trois produits:
•Glyde canal prep (bisico). Comprenant de l’EDTA, du peroxyde de carbamide, du gel hydrosoluble (agent oxydant anti-bactérien sur germe anaérobiques).
•EDTA à 17%, élimine la boue dentinaire.
•Hypochlorite à 5%.
OBJECTIFS MÉCANIQUES:
forme conique continue.
Maintien de la trajectoire canalaire.
Foramen en position (respect du foramen apical).
Foramen le plus étroit possible, doit être débarassé de tout obstacle.
INSTRUMENTATION:
Pro- taper, instruments Ni- Ti à conicité variable permet la suppression de l’effet de « Gaine », chaque instrument va réaliser son propre “crown- down” (avant les instruments sont à conicité régulière, peuvent avoir un effet de gaine. Pour l’éviter, la préparation canalaire applique la technique de “crown- down”).
02 types d’instruments:
a. Shaping files ou shaper: N° 1, 2 ( longueur de 21ou 25 mm) et sx (auxiliaire, longueur de 19 mm).
b. Finishing files ou finisher: N° 1, 2 et 3 (longueur de 21 ou 25 mm).
Caractéristiques recherchées :
a. efficacité et sécurité :
•efficacité par l’arrête compante, sécurité par le point guide passif .
b. résistance et flexibilité :
•résistance par la section convexe, flexibilité par la conicité variable.
•On utilisera systémiquement les shaper 1 et 2 dans la séquence :
•Shaper 1 : possède 12 conicités différentes, est actif sur le 1/3 supérieur, la pointe est de conicité à 2%(15/0,2).
• Shaper 2 : possède 12 conicités différentes, est actif sur le 1/3 moyen, la pointe est de conicité à 4% (20/ 0,4) .
SX : 9 conicités différentes, travaille que sur le 1/3 supérieur utilisation dans le cas des canaux courts (remplace dans ce cas les shaper 1 et 2). On peut l’utiliser comme foret de Gate.
Les finisher : travaillent sur le 1/3 inférieur .
c. pas de vissage.
d. pas de déplacement canalaire.
e. Séquence simplifiée.
La séquence opératoire :
•Rx préopératoire.
•Shaper 1 : à 2/3 de la longueur estimée radiologiquement.
•Lime K 10 ou 15, détermination de la longueur de travail = LT (controle Rx).
•Shaper 1 à LT.
•Shaper 2 à LT.
•Finisher 1 à LT (20/0.7). C’est terminé.
•A ce moment il faut « jauger » le foramen (détermination du diamètre apical). On introduit une lime K 20 manqué avec un stop, puis lie K 25. Si celle ci arrive à la même hauteur, cela signifie que le diamètre est de 25. (et ainsi de suite… lime K 30, 35 …).
•Par contre si la lime de diamètre > s’arrête avant, cela signifie que le foramen est au diamètre précédent.
•Dans le cas d’un diamètre apicale > à 20, on utilisera les finisher 2 ou 3 à LT.
*séquence pour canaux courts :
•SX à LT.
•Finisher 1 à LT puis finisher 2 ou 3 à LT si nécessaire.
Précautions:
•Ne jamais forer à la LT directement avant de souder le 1/3 apical avec une lime K.
•Ne jamais utiliser un shaper 1 dans un canal classifié (risque de casse).
•Ne jamais laisser l’instrument travailler au même niveau (mouvement de va- et- vient).
•Respecter la LT.
RÈGLES D’OR:
Respecter de la vitesse de rotation 300 tr/mn.
Avoir un accès le plus direct possible au canal.
Pression légère.
Nettoyage des débris et des instruments de façon régulière (avec compresse pour les limes).
Irrigation fréquente:
Glyde à l’ouverture pour lubrifier le canal, puis hypochlorite pour faire remonter les débris.
On alterne après EDTA et hypochlorite pendant la séquence des pro-taper.
Mouvement de va et vient.
Vérifier l’état des instruments après utilisation.
Connaître les limites.
ATTENTION???:
•L’utilisation des pro- taper est à éviter pendant la 1ère partie des reprises de traitement.
Il faut savoir que:
•è L’instrumentation en Nickel- Titane en rotation continue représente, indisentablement, une évolution importante de l’endodontie mécanisée.
•les quantec® , de par leurs conicités multiples et leurs profiles caractéristiques, apportent une efficacité de coupe remarquable, une élimination aisée des débris, une grande résistance à la rupture ; un guidage dans les courbes et un maintien de la trajectoire canalaire.
•La qualité des préparations obtenues.
•La rapidité et la facilité d’exécution ne doivent pas nous faire oublier que ces instruments exceptionnellement performantes demandent pourtant : connaissance, doigté prudence et réflexion avant d’entreprendre un traitement.
LES ACCIDENTS DE LA MISE EN FORME CANALAIRE :
•la mise en forme consiste à imprimer à la lumière canalaire une forme conique qui respecte le diamètre transversal de la racine et qui préserve le foramen dans sa position spatiale d’origine. Cette nouvelle conicité va permettre une irrigation suffisante et une obturation, tridimentionnelle et étanche à la gutta percha.
Des instruments canalaires en acier inoxydable, essentiellement les limes K et les gates glidden , et des instruments en Ni, Ti à usage rotatif, sont utilisés pour imprimer au canal la forme conique requise.
Tous choix inadéquat et toute manipulation incontrôlée de ces instruments, peuvent engendrer des accidents dans la mise en forme finale ; le risque d’erreur en présence d’anatomies canalaires difficiles (courbures, rétrécissements).
Dans ce but, les accidents de parcours seront groupés sous 03 thèmes :
1. perte de la longueur canalaire par bouchon dentinaire ou par fracture instrumentale.
2. Amincissement de la racine.
3. Déformation apicale.
1. la perte de la longueur de travail :
Øelle peut être due à un bouchon dentinaire ou à une fracture instrumentale bloquant l’accès à la zone apicale initialement accessible .
•A. le bouchon dentinaire : c’est le tassement des débris canalaire en avant de la pointe instrumentale, limitant sa progression vers l‘apex. Cet accident peut survenir suite aux méfaits de la lime K.
•a- le bouchon dû à l’usage des limes K en acier inoxydable :
•il se forme lors des mouvements d’avance retrait (de va et vient) des limes K en de çà de la limite de travail.
•Forcer l’instrument pour retrouver le passage, risque d’engendrer un époulement ou une perforation qui va entraîner une communication endoparodontale iatrogène.
•b. le bouchon dû à l’usage des Ni Ti rotatifs :
•cet accident est rare, il survient lors de l’usage répété de mouvements de va et vient d’un instrument rotatif en nickel- titane au même niveau canalaire, loin de la longueur de travail. cet usage intempestif risque de provoquer des époulements et par suite des bouchons.
B . LA FRACTURE INSTRUMENTALE :
Essentiellement due à une surcharge sur l’instrument ou due à sa « fatigue cyclique ».
Elle résulte d’un blocage canalaire de la pointe de l’instrument suivi d’une torsion.
Elle résulte aussi d’une pression excessive sur la lame .
Le risque de la fracture survient en présence d’anatomie canalaire difficile (courbures- rétrécissements).
Et suite à une mauvaise manipulation des limes manuelles en acier ou en Ni- Ti à usage rotatif.
La fatigue cyclique survient après un usage répété de l’instrument qui va entraîner sa fracture.
2- l’amincissement de la racine :
elle correspond à une sur préparation ou une exagération dans l’élargissement canalaire.
L’élimination excessive et exagérée de structure dentinaire entraîne l’affaiblissement des racines dès lors fragilisées et volontiers sujettes à des fractures.
La conicité excessive peut amincir les racines aplaties dans le sens mesio- distal, comme celle des prémolaires supérieur et des incisives inférieurs .
•Elle peut augmenter les risques de perforation latérale (stripping). Au niveau des racines mesiales des racines mesiales des molaires supérieur et inférieur.
•Cet accident peut survenir avec les limes K manuelles et surtout avec les Gates Glidden.
•Une mauvaise sélection d’instruments en Nickel titane à usage rotatif ou encore leur mauvaise manipulation peuvent provoquer un amincissement de la racine.
3/ LA DÉFORMATION APICALE :
C’est une altération de l’anatomie apicale originelle, par usage incontrôlé d’instruments manuels en acier ou Ni-Ti.
3.1 La déformation apicale par les limes K en acier inoxydable :
ØElle se produit lorsque l’action des instruments de calibre croissant atteint où dépasse l’extrémité du canal. Le fora sera strié, déchiré, déporté de son emplacement et épousera la forme d’une larme.
ØCe qui ne permettra pas une doturation étanche, et prédisposant à un dépassement du matériaux d’obturation.
3.2 la déformation apicale par les Ni- Ti rotatifs :
La manipulation incontrôlée de ces instruments et leur dépassement à travers le foramen peut entraîner des déformation comme le surélargissement où la déchirure du foramen, qui survient si l’instrument qui dépasse est agressif à capacité de coupe très grande.
La déformation apical à l’aide des Ni-Ti rotatifs est causée par :
Un repère coronaire incorrecte. De fait une cuspide saillante peut fausser la longueur de travail.
Des stops usés qui se déplacent lors du mouvement de va et vient des instruments.
Un changement de la longueur canalaire reste à vérifier surtout au cours de la préparation de canaux courbes et étroites car la longueur de travail diminue après la réduction de la courbure canalaire.
Une interprétation radiologique erronée.
LA PRÉVENTION DES ERREURS DE LA MISE EN FORME CANALAIRE :
1.Pour éviter la formation du bouchon dentinaire du à l’action des limes K:
Le mouvement des limes K en acier inoxydable doit être alors une rotation alternée et un retrait « Watch winding and Pull ».
Le geste consiste en un quart de tour à droit, suivi d’un quart de tour à gauche, et ensuite retrait.
A droite les lames sont enserrées dans la paroi canalaire.
A gauche le contenu canalaire est coupé, lors du retrait les débris sont emmener à l’extérieur du canal.
Ce mouvement est répété jusqu’à ce que l’instrument soit libre dans le canal, alors l’opérateur peut passer à l’instruments suivant dans la séquence qui est de calibre supérieur et qui sera actif par le même mouvement en déca du niveau d’action de la lime précédant.
Chaque fois qu’un e lime s’active en deça de la limite de travail, elle doit être suivie par une lime dite de perméabilisation de calibre 10 en général. Cette lime est amenée dans le canal par un mouvement de cathétérisme: rotation alternée et avance « watch winding and push ».
La lime 10 est ensuite animée d’un mouvement de va et vient « Push pull » de faible amplitude pour désorganiser les débris accumulées qui seront mis suspension par une irrigation abondante à l’hypochlorite.
2. Pour éviter le bouchon dû à l’usage des Ni-Ti rotatifs:
Il est recommandé d’utiliser ces instruments en « Crown Down » en direction apicale.
En veillant à limiter la pénétration des instruments de gros calibre à distance de la longueur de travail.
A la fin de la progression en direction apicale, il est impératif d’établir avec précision la limite de travail et éviter la rotation instrumentale au même niveau canalaire.
Il est aussi nécessaire de perméabiliser comme précédemment à l’aide d’instruments manuels en acier inoxydable (8, 10, 15) en présence d’une irrigation abondante.
3. Pour éviter la Fracture des limes K:
La cavité d’accès doit permettre une entrée directe de l’instrument dans le canal, le mouvement de l’instrument ne doit pas être entravé par les parois coronaire de la cavité d’accés.
Les instruments doivent être minutiensement examinés avant et après chaque usage, les limes K déspiralisées où spiralisées d’avantage doivent être écartées définitivement.
Il faut limité le nombre d’utilisation des limes, les instruments usés étant vulnérables à la fracture .
L’usure mécanique entraîne l’ébréchure des lames créant plusieurs points d’élection de fracture.
Les instruments doivent être nettoyés après chaque passage dans le canal et doivent toujours être utilisés dans un canal humide.
-Quand les lames sont chargées de débris, la capacité de coupe de l’instrument diminue et par conséquent l’opérateur à tendance à « forcer » d’avantage pour plus d’efficacité.
-Les limes K se fracturent plus volontiers lorsqu’elles sont utilisées en rotation et rarement dans le mouvement de limage longitudinal.
-En cas de blocage de la lime K, il faut absolument éviter de lui appliquer les mouvements de rotation alternées rapidement qui risqueraient de provoquer la fracture de l’instruments. Au contraire chercher par une rotation lente et prudente, dégager la lime des parois dentinaires
-Il s’agit de noter ici que les stérilisations répétées à chaud peuvent fragiliser les instruments en acier inoxydable.
4. Pour éviter la fracture par fatigue cyclique:
Il faut connaître et anticiper les difficultés anatomiques (courbure- calcifications).
Explorer le canal à l’aide d’instruments manuels de faible calibre en acier selon la dynamique de rotation alterné et avance. Il serait mieux d’évaser, si nécessaire, la lumière canalaire à l’aide d’instruments manuels en acier, utilisés en step back et par un mouvement de rotation alternée et retrait, pour diminuer autant que possible la charge exercée sur la lame et éviter le blocage de la pointe et l’usure de l’instrument en Ni- Ti.
Limiter le temps d’utilisation des instruments à l’intérieur du canal à un maximum de 10 secondes . il convient de limiter le nombre d’utilisation des instruments en Ni-Ti.
D’écarter les instruments préventivement de la séquence au bout d’un certain nombre de fois et de les renouveler régulièrement.
5. Pour éviter l’amincissement de la racine :
1. Par les limes K
Il faut éviter la rotation axiale iatrogène du trajet canalaire. il faut précourbé les instruments facilitant leur flexion dans les courbures, il faut toujours redresser l’axe et faire des rainures d’engagement dans la cavité d’accès pour que l’instrument soit dans le même axe du canal.
2. Pour des Ni- Ti rotatifs :
Pour éviter l’usure de la paroi interne de la courbure, le mouvement de balayage, doit s’effectuer contre la courbure, en élargissant les entrées canalaires, le Ni-Ti rotatifs de gros diamètre doivent rentrer juste 3 à 5 mm selon le canal.
Il faut savoir qu’une :
Bonne désinfection canalaire avec un bon nettoyage + Une Bonne mise en forme canalaire =La guérison de l’organe dentaire
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